机械通气时人工气道的建立和管理 .doc
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械通气时人工气道的建立和管理
人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。人工气道主要有气管插管和气管切开。
一、 气管插管
㈠气管插管导管 为一略弯的管子。远端开口呈45度斜面，带有可充气的气囊，气囊充气后阻塞导管与气管壁之间的间隙，保障机械通气的密蔽性。根据导管材料分为橡胶导管、塑料导管和硅胶管等，橡胶导管质地硬，可塑性差，易损伤气道，更重要的是组织相容性差，易刺激粘膜充血、水肿、坏死。适合经口插管，短期应用。塑料导管组织相容性好，受热软化后比较容易通过弯曲的上呼吸道。硅胶导管组织相容性更好，可高压消毒，但价格较高。
气管插管导管还可根据气囊特点分为高压低容、低压高容和"无压高容"三种。高压低容的乳胶气囊弹性回缩力大，需密封气道的充气压力常很高，而低压高容气囊弹性回缩力小，所需充气压力要低的多，所谓"无压高容"气囊是一种含泡沫塑料的气囊，也叫kamen-wilkinson氏囊，气囊与空气相通，泡沫塑料自动扩张阻塞导管和气管壁的空隙，理论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但实际上由于联接气囊的充气管很细，阻力很高，呼吸机吸呼气转换的时间又较短，气囊仍有较低的内压。
常用导管的长度为28~32cm，内径有7.0、7.5、8.0mm等，壁厚多为1mm，外径相应增加2mm。内径越小，经过鼻道和声门越容易，但气流通过导管的阻力也明显增大，分泌物引流困难。内径越大，阻力越小，分泌物容易引流，但通过后鼻道、声门困难。导管的选择多参考患者的身高、性别等因素。经鼻气管插管时，一般用7.5号。经口可用内外径较大的导管。
㈡气管粘膜损伤的原因 随着导管组织相容性的提高，气管粘膜的损伤主要取决于气囊对气管壁的压力。气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为30~35、 18~20、5~8mmHg。超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一定时间，可引起缺血性坏死。
气囊扩张时，受2部分压力的影响，即弹性回缩压和气管壁对气囊的压力。气管壁对气囊的压力与气囊对气管壁的压力为一对作用力和反作用力，大小相等，方向相反，可同等对待。临床实际测定的气囊压力为上述2部分的总和，并不是真正的气囊对气管壁的压力，而是较后者为小，具体数值应为气囊充气量相同时，插管后与插管前的压力差。临床工作中，经常将气囊内压和气囊对气管壁的压力混消。
气囊的性能决定气囊与气管壁的接触面积及均匀度，从而决定密封气道所需的气囊压力和气囊对气管壁的压力。高压低容气囊接触面积过小，气囊压力在气管粘膜上的分布不均匀，容易漏气，为此势必增加充气量和气囊内压，从而也增大了气囊对气管粘膜的压力，导致损伤。低压高容气囊接触面积大，压力分布均匀，较少发生漏气，因此充气量适当时较少发生损伤。而"无压高容"气囊不仅接触面积大，且随呼吸变化自动调节，压力更小，对气管粘膜的损伤更轻微。
㈢气管插管的指征及手术前的准备既往认为神志清、烦躁不安的患者，气管插管会引起神经反射性心跳骤停，故对该类患者插管有顾虑，因而倾向于患者神志不清后再插管。实际上昏迷患者常有严重缺氧和呼吸性酸中毒，同样会导致心跳骤停，如插管不顺利，风险更大，甚至造成不可逆性损害。所以经内科保守治疗、鼻或面罩机械通气无效、不适合鼻或面罩通气而又具备气管插管指征者，应及早插管。有条件时，插管前可给予高浓度吸氧，静脉应用5%碳酸氢钠50~100ml，地塞米松5~10mg，用2%的利多卡因和0.3%的麻黄素溶液喷入或注入鼻腔和口咽部充分麻醉粘膜和收缩血管。并做好心电监测和心脏复苏准备。
㈣ 气管插管的适应证及方法
1.经口气管插管
适应证 用于心肺复苏，严重呼吸衰竭，外科手术人工通气。也可作为气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。
准备 选择合适的喉镜、导管及导引钢丝，准备好操作弯钳。将气囊浸泡于生理盐水，检查有无漏气，清除口腔分泌物或异物，取除假牙。
患者体位 取平卧位，头颈部与躯干保持一直线，头后仰，颈部过伸，目的使咽腔与声门的位置呈水平线，以利于导管进入气管。
操作过程导管内放导引钢丝，外涂石蜡油，用喉镜提起会咽，暴露声带，于吸气期将导管插入。然后气囊充气，塞进牙垫，撤除喉镜，拔出导引钢丝，接简易呼吸器，手压通气。气囊冲气量以不漏气为原则(用听诊器听诊颈部呼吸音判定)。观察双肺呼吸动度，听诊呼吸音和上腹部，确定导管是否在气管及是否过深。一般导管尖端在隆突上3cm左右，用纱条将导管和牙垫通过耳廓上部一起固定，接呼吸机作机械通气，必要时摄胸片了解导管的位置。若导管气囊为含泡沫塑料的"高容无压"气囊，插管时则应将气体充分抽出，插入导管后放开气囊导管，气囊即可自动充气，密封气道。
2.经鼻气管插管
适应证 用于需建立人工气道，且又允许一定时间操作的患者；或经口插管短期内不能拔管的患者。
准备和患者的体位 与经口插管相似，但不需导引钢丝，且最好采取半卧位，以防止胃内容物返流入气管。导管外涂石蜡油，用无菌塑料带包裹后，放入80℃水中软化。
操作过程 导管经过鼻腔时，操作要轻柔。通过鼻腔后，调整导管的方向，使其曲度向上，进入10cm后，用耳听呼气音，听到清析的呼气音后，说明导管已对准声门，在吸气期或咳嗽后深吸气时迅速插入。这时可出现刺激性咳嗽、声音嘶哑、导管内大量气体呼出。此为盲插法。
盲导气管插管法用较细的硬度适中的塑料引导管先行插入，然后顺引导管方向插入导管。优点是损伤小，便于操作。操作要点是引导管在矢状面保持一定的曲度，但在冠状面应无任何弯曲；经过鼻腔要轻柔，通过后要迅速插入气管。否则导管在鼻腔内软化后，易滑入食管。操作数次仍不成功时，可顺引导管插入气管插管导管，经过鼻腔后，拔出引导管，这样有利于防止鼻腔损伤。
若数次盲插失败，可用直接喉镜及气管导管钳协助插入。绝大部分患者通过上述方法完成气管插管。极少数患者需纤维支气管引导插入。
3.经口和经鼻气管插管的优缺点前者操作方便，急救时常用；导管内径可较大，便于吸痰；但患者清醒后常难以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔护理困难；导管易脱出口腔；保留时间一般不超过72小时。后者较易耐受，便于固定和口腔护理。目前多用组织相容性好的高容低压或"高容无压"塑料导管，保留时间较长，可达数周或数月，原则上2周换管一次。
二、气管切开
㈠气管切开导管分两类，一类由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。内套管与呼吸机联接，进行机械通气和分泌物的引流。国内所用套管多为银制，部分为铜制。第二类与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的"无压高容"气囊。
㈡气管切开的适应证及操作方法
适应证: 用于肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭，或鼻腔疾病不宜气管插管，又需长期保留人工气道的患者。
临床对气管切开术常较保守 ......
械通气时人工气道的建立和管理
人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。人工气道主要有气管插管和气管切开。
一、 气管插管
㈠气管插管导管 为一略弯的管子。远端开口呈45度斜面，带有可充气的气囊，气囊充气后阻塞导管与气管壁之间的间隙，保障机械通气的密蔽性。根据导管材料分为橡胶导管、塑料导管和硅胶管等，橡胶导管质地硬，可塑性差，易损伤气道，更重要的是组织相容性差，易刺激粘膜充血、水肿、坏死。适合经口插管，短期应用。塑料导管组织相容性好，受热软化后比较容易通过弯曲的上呼吸道。硅胶导管组织相容性更好，可高压消毒，但价格较高。
气管插管导管还可根据气囊特点分为高压低容、低压高容和"无压高容"三种。高压低容的乳胶气囊弹性回缩力大，需密封气道的充气压力常很高，而低压高容气囊弹性回缩力小，所需充气压力要低的多，所谓"无压高容"气囊是一种含泡沫塑料的气囊，也叫kamen-wilkinson氏囊，气囊与空气相通，泡沫塑料自动扩张阻塞导管和气管壁的空隙，理论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但实际上由于联接气囊的充气管很细，阻力很高，呼吸机吸呼气转换的时间又较短，气囊仍有较低的内压。
常用导管的长度为28~32cm，内径有7.0、7.5、8.0mm等，壁厚多为1mm，外径相应增加2mm。内径越小，经过鼻道和声门越容易，但气流通过导管的阻力也明显增大，分泌物引流困难。内径越大，阻力越小，分泌物容易引流，但通过后鼻道、声门困难。导管的选择多参考患者的身高、性别等因素。经鼻气管插管时，一般用7.5号。经口可用内外径较大的导管。
㈡气管粘膜损伤的原因 随着导管组织相容性的提高，气管粘膜的损伤主要取决于气囊对气管壁的压力。气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为30~35、 18~20、5~8mmHg。超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一定时间，可引起缺血性坏死。
气囊扩张时，受2部分压力的影响，即弹性回缩压和气管壁对气囊的压力。气管壁对气囊的压力与气囊对气管壁的压力为一对作用力和反作用力，大小相等，方向相反，可同等对待。临床实际测定的气囊压力为上述2部分的总和，并不是真正的气囊对气管壁的压力，而是较后者为小，具体数值应为气囊充气量相同时，插管后与插管前的压力差。临床工作中，经常将气囊内压和气囊对气管壁的压力混消。
气囊的性能决定气囊与气管壁的接触面积及均匀度，从而决定密封气道所需的气囊压力和气囊对气管壁的压力。高压低容气囊接触面积过小，气囊压力在气管粘膜上的分布不均匀，容易漏气，为此势必增加充气量和气囊内压，从而也增大了气囊对气管粘膜的压力，导致损伤。低压高容气囊接触面积大，压力分布均匀，较少发生漏气，因此充气量适当时较少发生损伤。而"无压高容"气囊不仅接触面积大，且随呼吸变化自动调节，压力更小，对气管粘膜的损伤更轻微。
㈢气管插管的指征及手术前的准备既往认为神志清、烦躁不安的患者，气管插管会引起神经反射性心跳骤停，故对该类患者插管有顾虑，因而倾向于患者神志不清后再插管。实际上昏迷患者常有严重缺氧和呼吸性酸中毒，同样会导致心跳骤停，如插管不顺利，风险更大，甚至造成不可逆性损害。所以经内科保守治疗、鼻或面罩机械通气无效、不适合鼻或面罩通气而又具备气管插管指征者，应及早插管。有条件时，插管前可给予高浓度吸氧，静脉应用5%碳酸氢钠50~100ml，地塞米松5~10mg，用2%的利多卡因和0.3%的麻黄素溶液喷入或注入鼻腔和口咽部充分麻醉粘膜和收缩血管。并做好心电监测和心脏复苏准备。
㈣ 气管插管的适应证及方法
1.经口气管插管
适应证 用于心肺复苏，严重呼吸衰竭，外科手术人工通气。也可作为气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。
准备 选择合适的喉镜、导管及导引钢丝，准备好操作弯钳。将气囊浸泡于生理盐水，检查有无漏气，清除口腔分泌物或异物，取除假牙。
患者体位 取平卧位，头颈部与躯干保持一直线，头后仰，颈部过伸，目的使咽腔与声门的位置呈水平线，以利于导管进入气管。
操作过程导管内放导引钢丝，外涂石蜡油，用喉镜提起会咽，暴露声带，于吸气期将导管插入。然后气囊充气，塞进牙垫，撤除喉镜，拔出导引钢丝，接简易呼吸器，手压通气。气囊冲气量以不漏气为原则(用听诊器听诊颈部呼吸音判定)。观察双肺呼吸动度，听诊呼吸音和上腹部，确定导管是否在气管及是否过深。一般导管尖端在隆突上3cm左右，用纱条将导管和牙垫通过耳廓上部一起固定，接呼吸机作机械通气，必要时摄胸片了解导管的位置。若导管气囊为含泡沫塑料的"高容无压"气囊，插管时则应将气体充分抽出，插入导管后放开气囊导管，气囊即可自动充气，密封气道。
2.经鼻气管插管
适应证 用于需建立人工气道，且又允许一定时间操作的患者；或经口插管短期内不能拔管的患者。
准备和患者的体位 与经口插管相似，但不需导引钢丝，且最好采取半卧位，以防止胃内容物返流入气管。导管外涂石蜡油，用无菌塑料带包裹后，放入80℃水中软化。
操作过程 导管经过鼻腔时，操作要轻柔。通过鼻腔后，调整导管的方向，使其曲度向上，进入10cm后，用耳听呼气音，听到清析的呼气音后，说明导管已对准声门，在吸气期或咳嗽后深吸气时迅速插入。这时可出现刺激性咳嗽、声音嘶哑、导管内大量气体呼出。此为盲插法。
盲导气管插管法用较细的硬度适中的塑料引导管先行插入，然后顺引导管方向插入导管。优点是损伤小，便于操作。操作要点是引导管在矢状面保持一定的曲度，但在冠状面应无任何弯曲；经过鼻腔要轻柔，通过后要迅速插入气管。否则导管在鼻腔内软化后，易滑入食管。操作数次仍不成功时，可顺引导管插入气管插管导管，经过鼻腔后，拔出引导管，这样有利于防止鼻腔损伤。
若数次盲插失败，可用直接喉镜及气管导管钳协助插入。绝大部分患者通过上述方法完成气管插管。极少数患者需纤维支气管引导插入。
3.经口和经鼻气管插管的优缺点前者操作方便，急救时常用；导管内径可较大，便于吸痰；但患者清醒后常难以忍受；刺激口腔粘膜，分泌物增多；口腔护理困难；导管易脱出口腔；保留时间一般不超过72小时。后者较易耐受，便于固定和口腔护理。目前多用组织相容性好的高容低压或"高容无压"塑料导管，保留时间较长，可达数周或数月，原则上2周换管一次。
二、气管切开
㈠气管切开导管分两类，一类由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。内套管与呼吸机联接，进行机械通气和分泌物的引流。国内所用套管多为银制，部分为铜制。第二类与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的"无压高容"气囊。
㈡气管切开的适应证及操作方法
适应证: 用于肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭，或鼻腔疾病不宜气管插管，又需长期保留人工气道的患者。
临床对气管切开术常较保守 ......
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