09 甲状腺和甲状旁腺 .doc
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09甲状腺和甲状旁腺
192.碘和甲状腺素及甲状腺的关系如何？
甲状腺含碘的重量约为15g，约占人体总量的1/5。
194.甲状腺肿大的分度标准是什么？
* 正常情况下甲状腺看不见，摸不着。
* 生理肿大：看不明显，特点是"摸得着"。
* I度：看得见
* II度：脖根粗
* III度：颈变形
* IV度：大等于或大于病人拳头时且多呈结节状。
195.如何考虑甲状腺上出现的结节？
良性结节
* 结节性甲状腺肿
* 甲状腺腺瘤
* 甲状腺囊肿
* 甲状腺高功能性腺瘤
恶性的称甲状腺癌
* 乳头状癌：最常见，生长缓慢，低度恶性。、易侵犯淋巴管，又称隐匿硬化型癌，* 滤泡细胞癌：乳头状癌和滤泡细胞癌合称为分化癌。
* 未分化癌：
* 髓样癌：
① 起源于甲状腺组织内的C细胞，即滤泡旁细胞。
② 可分泌降钙素、前列腺素、血清素
③ 常伴有腹泻、脸潮红，同时可伴多发性内分泌腺瘤
④ X平密度很高的、不规则的钙化影。
196.甲状腺炎怎样分类？它们各有什么临床表现？
* 急性甲状腺炎：是由细菌甲状腺化脓性疾病。
* 亚急性甲状腺炎：病毒或病毒产生变态反应引起的非化脓性炎症，* 慢性甲状腺炎：
* 慢性淋巴性甲状腺炎：桥本甲状腺炎、又称身免疫性甲状腺炎
* 慢性纤维性甲状腺炎：又名木样甲状腺炎、硬化性甲状腺炎，又叫Riedel甲状腺炎
197.影像学在甲状腺疾病的诊断中如何评价？
* 颈部X片：甲状腺肿物较大时颈部正侧位X线平片是必须的，可以了解肿物的位置、范围，是否扩展到胸骨后，气管是否受压或移位，肿物是否有钙化。
* B超检查：对甲状腺诊断占重要位置。图像改变有如下6种：结节囊壁均匀、不均匀，实质均匀、不均匀，囊实相间和结外浸润。
① 放射性核素扫描：凡是不具功能的甲状腺组织(即吸碘功能)，不论性质如何都表现为"冷结节"，20%-30%的冷结节病理证实为癌，② 温结节"为吸碘功能接近正常的甲状腺组织，如腺瘤，但分化型甲状腺癌因有一定的吸碘功能也可出现温结节。
③ 热结节为吸碘功能高于正常甲状腺组织的结节。
④ 毒性甲状腺瘤呈典型的热结节。
⑤ 甲状腺癌几乎没有热结节。
⑥ 温结节不能绝对排除癌，冷结节要充分考虑癌。
* CT检查：不具定性意义。但对甲状腺癌病例为观察颈部淋巴结的转移，邻近器官组织如气管、食管、血管有无受累等情况有一定意义。
* 对怀疑者可采用细针穿刺甲状腺作细胞学检查。
199.甲状腺功能亢进的治疗方法有几种？
抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物主要有三大类
* 影响甲状腺激素的合成：甲基硫豚喀陡、丙基硫脆啼陡、他巴哩、甲亢平。
* 阻抑甲状腺对碘化物的吸收：如过氯酸盐，因疗效差，又可引起再障，一般已不采用。
* 阻抑甲状腺素释放人血：碘剂，大量碘剂除发挥抗甲状腺作用外，还可使甲状腺组织退化，血运减少，腺体缩小变硬。这种作用在用药后2周达高峰，故还作为甲亢术前准备用药。
药物治疗的适应证：
* 病史短，症状轻，甲状腺肿大不显著的病例
* 20岁以下的青年及老年病人；
* 妊娠妇女；
* 有恶性突眼的病例
* 甲状腺次全切除术复发又不宜行131I治疗者
* 术前准备
* 辅助131I治疗。
* 对外周血象WBC小于3?109/L；对药物有过敏反应的；甲状腺肿大严重超过100g者禁用药物治疗。
放射性131I :
131I在甲状腺内有效半衰期平均3-4天，因此甲状腺滤泡有充分的照射剂量而遭到破坏，最后腺体大部分为结缔组织所代替，故有人称为"内科的甲状腺切除"。
适应证：
* 年龄25岁以上
* 对抗甲状腺药物过敏或长期服用无效者或停药后复发者
* 甲状腺大部分切除后复发者
* 有心脏病，如心衰、房颤者。
* 甲亢伴突眼者。
禁忌证：
* 年龄小于 25岁
* 孕妇及哺乳妇女
* 有严重肝、肾疾病者
* 结节性甲状腺肿伴甲亢者
* 外周血液白细胞少于3XI0IL(3000Inm)者。
手术治疗
适应证
* 甲状腺肿大显著，压迫附近器官者
* 甲状腺较大，内科治疗无效或停药后复发者
* 结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者
* 不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者；
* 甲亢合并妊娠，不宜用药物治疗者。
禁忌证：
* 年龄小病情轻，甲状腺肿大不明显者；
* 年龄大合并有心、肝肾等疾病而无法耐受手术者
* 合并恶性突眼者；
* 术后复发者。
200.甲亢术前准备用药如何选择？
* 碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能使滤泡细胞退化，甲状腺的血运减少，能使腺体变小变硬，便于手术，减少术中出血。
* 他巴唑：(抗甲状腺药物)：阻止甲状腺素的合成，对碘的摄取无作用，对已合成的甲状腺素的释放无作用。
* 心得安：是?肾上腺素能受体阻断剂。它对甲状腺素合成与释放没有影响，但能降低肾上腺素能神经兴奋后产生的效应，用药后尽管甲状腺素水平还持续在高水平，但许多症状如激动、焦虑、心悸、震颤及多汗等可迅速被控制。特别在减慢心率方面更明显，一般服药后24小时心率明显下降，48小时稳定。
* 一般先用抗甲状腺药物，如他巴唑控制病情。
* 当症状改善，体重增加，脉率下降，80～90次/分，基础代谢率20%以下，可停用抗甲状腺药物，改服碘剂。
* 部分病人改服碘剂后甲亢症状可能复发，因此有人主张他巴唑和碘剂合用一周，以后单独用碘剂一周再手术。
* 碘剂作术前准备时症状控制比较满意。但部分病人心率仍快，因此他们主张用心得安十碘剂。
* 碘剂能控制甲状腺素的释放，缓解甲亢症状，减轻甲状腺充血，使甲状腺变硬缩小便于手术。
* 心得安控制交感神经兴奋性增高的表现，特别是心率，两者合用可缩短术前准备的时间，并使得手术顺利进行，尽可能减少术后并发症起到一定的作用，值得推荐。
201.什么叫甲状腺危象？发病机制是什么？
* 甲状腺危象是指甲亢的临床表现恶化而成的危重症候群，* 于甲状腺素大量释放进人血液循环所致
* 血清中甲状腺素浓度增高使周围组织对儿茶酚胺的敏感性增加。
* 甲亢时体内代谢增强，肾上腺皮质类固醇分解破坏亦增加，因此，肾上腺皮质长期负担过重，促使储备功能减低，一旦出现应激情况(如感染、外伤或手术等)，即可诱发肾上腺皮质功能不足，发生低血压、休克等症状，当应用肾上腺皮质激素后症状有所好转。
* 由于机体对甲状腺激素耐受衰竭，处于失代偿状态，即患者对大量甲状腺激素失去适应能力而表现为各系统的衰竭。
202，危象是如何分类、诊断及治疗的？
* 外科性危象：主要原因是术中挤压甲状腺、术中本出血和应激反应等因素，使大量甲状腺素逸人血液循环所致。
* 内科性危象：自从甲亢术前用抗甲状腺药物准备以来，外科性危象已极少发生。目前见到的以内科危象较多。常见的诱因是感染，尤其是未彻底治疗的甲亢病人并发感染时，其他如精神紧张、劳累、外伤，非甲状腺手术、放射性核素131I治疗、不 适当的停用抗甲状腺药物。过多的触摸甲状腺等。
* 诊断尚无统一标准，有人认为甲亢症状加重伴有发热及其他并发症即应考虑危象，* 轻型：病人出现烦躁不安，精神变态，体温升高但不超过39CC，脉搏在120-159次l分，呼吸加快，血压升高。
* 重型：体温在39℃以上，脉率超过160次/分，呼吸频率极高，皮肤温湿、潮红，大汗淋漓。恶心呕吐，腹痛腹泻等胃肠道症状，继之出现血压下降，出现休克，甚者危及生命。
* 淡漠型：有小部分病人临床表现和上述相反，表现为表情淡漠，嗜睡，低热，反射降低，心率慢，脉压小，最后陷于昏迷死亡。
治疗：其目的是除去诱发原因，控制临床症状。
* 迅速减少甲状腺激素的释放和合成：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶，、他巴唑、甲亢平。
* 阻止甲状腺激素的分泌和释放：可口服或静脉注射大量碘溶液，一般在 10%葡萄糖 500毫升加入碘化钠或碘化钾0.5壳。
* 阻滞儿茶酚胺的作用：可用心得安
* 清除循环中过多的甲状腺激素：血液透析。
* 支持或其他疗法：为支持应激反应可用氢化考的松300～500毫克肌肉注射。物理降温，纠正水和电解质的紊乱，补充大量维生素。如有心衰需用强心剂，感染者用抗生素。
203.甲状腺术后低血钙症的原因是什么？
* "骨饥饿"：甲亢时全身代谢处于亢奋状态，骨组织中钙的代谢亦旺盛，造成分解过程大于合成过程而出现骨质脱钙，甲状腺大部切除之后，钙的代谢逆转，使钙的合成过程增速，因而出现"骨饥饿"现象，导致竭力从血中吸取钙而引起血清钙下降，出现甲状旁腺功能不足的临床表现。这种低钙血症多发生在术后24小时内，症状轻，时间短，均在l-2周内康复。
* 甲状腺术后慢性低钙血症：甲亢引起的纤维样变性，使甲状旁腺血供减少
* 降钙素引起的低钙血症：甲状腺手术过程中的挤压及甲状腺切除的残面中漏出过多的降钙素所至降钙素抑制破骨细胞活性，并能抑制间质细胞向破骨细胞转化，但能促进破骨细胞向成骨细胞转化，因而使骨的分解减少而合成增加，使骨吸收血钙的能力增加而释放钙减少，因此可以降低血钙水平。
* 手术范围对血清钙的影响：甲状腺全切比甲状腺部分切除的病人持续性低血钙症的发生率增加 10倍，甲状腺再次手术或颈清扫术会明显增加持续性甲状旁腺功能低下的危险。
204.如何预防手术中喉返神经的损伤？
* 左侧迷走神经分支绕过主动脉弓，右侧迷走神经绕过无名动脉后返回到颈部成为喉返神经
* 在气管食管沟内上行于甲状软骨下角的后方进人喉壁。
* 喉返神经前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。
* 一侧前支或全支的损伤大多引起声音嘶哑，一侧后支损伤在呼吸或发音时可无明显症状，* 二侧后支损伤可引起严重的呼吸困难或窒息，而二侧前支或全支损伤大多引起失音。
* 最容易损伤喉返神经的危险区在两叶甲状腺的背面，自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处起，至神经在甲状软骨下缘进人喉壁处止，由以甲状软骨下缘平面到气管第三软骨环的一段最为危险，所以一般认为在分离结扎甲状腺上、下动脉时，损伤喉返神经的可能性最大。
* 至今在世界范围内仍有"暴露派"与"非暴露派"之分，还有人主张在学习甲状腺手术过程中，最先从"暴露"开始，待积累了一定经验即可酌情不予常规"暴露"。
* 对只需作单侧甲状腺大部切除的病人，可以不常规暴露喉返神经，依靠保留甲状腺后侧部分组织来保护喉返神经
* 对双侧均需作大部切除的病人，鉴于喉返神经右侧损伤多于左侧的概率，右侧尽可能多保留一些组织，左侧尽可能多切除一些组织，这也是减少损伤机会的一种方法。
* 对巨大的双侧甲状腺的病人尽可能先暴露神经，使神经处在直视条件下，使外科医生能果断地进行甲状腺切除和必要的止血工作
① 分离甲状腺上极时应紧贴腺体结扎甲状腺上动、静脉，以避免喉上神经损伤；
② 在分离甲状腺下极时，不结扎下动脉主干，而在切除腺体时在其背侧内层被膜内钳夹切断其分支(即囊内结扎法)可避免损伤喉返神经
③ 在甲状腺的预定"切除线"上用血管钳钳夹包膜上的血管时，应时刻注意喉返神经是否在切除范围内
④ 甲状腺剩余组织缝合时，要注意缝针不要过深，以免缝透背面被膜，以减少神经误扎的机会
⑤ 在甲状腺上极被离断后避免向下，向内过渡牵拉，以免喉返神经在环甲肌下缘附近人喉处被损伤。
205.甲亢合并妊娠如何处理？
* 甲亢合并妊娠时的治疗原则应按妊娠时母亲和胎儿二者关系认真考虑，既能控制甲亢又能使胎儿得到正常发育
* 使用药物原则上使甲亢症状得到理想的控制，但不可要求所有甲状腺指标恢复正常水平，而宜调节在正常妊娠时中度增高水平，以免发生甲状腺功能减退和流产。
* 抗甲状腺药物能自由通过胎盘组织，抑制胎儿甲状腺的发育和合成甲状腺激素，引起胎儿ISH的反馈增高，刺激胎儿甲状腺肿大。故在服药过程中可能引起胎儿甲状腺增大和甲状腺功能减退，故应尽量采用最小有效计量，尤其在分娩前2个月剂量不宜过大。
* 在抗甲状腺药物中丙基硫氧嘧啶可阻止T4转变为T3，能较快地控制甲亢，在妊娠合并甲亢时为首选药物，开始时可300mg/d，以后尽可能调至最小有效剂量。此类药物也可自乳汁分泌，故产妇分娩后
* 如需继续服用，则不可授乳。
* 碘的化合物也通过胎盘可以引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退。如病人需要手术时，宜作快速准备一般不超过10天，以减少对胎儿的影响。手术后每天补充T4以防止甲低及流产
* 心得安能增加子宫活动和延迟宫颈扩张，故在妊娠时宜慎用。
206.甲状旁腺激素的生理功能是什么？如何调节？
* PTH含有84个氨基酸直链多肽，是由甲状旁腺分泌的一种激素。
* 甲状旁腺是由主细胞及嗜酸性细胞组成。主细胞又分：明细胞系有活力的主细胞，暗细胞是一种取于静止状态的主细胞。嗜酸性细胞则多认为是老化了的主细胞。
* PTH主要靶器官：骨、肾和小肠。
* 作用于骨：骨组织由骨细胞组成，其中破骨细胞促进骨盐溶解，使骨质吸收，释放出磷酸钙至细胞外液，使血钙升高；或骨细胞可使骨盐沉淀，促进骨的形成，从而降低血钙；......（后略) ......
09甲状腺和甲状旁腺
192.碘和甲状腺素及甲状腺的关系如何？
甲状腺含碘的重量约为15g，约占人体总量的1/5。
194.甲状腺肿大的分度标准是什么？
* 正常情况下甲状腺看不见，摸不着。
* 生理肿大：看不明显，特点是"摸得着"。
* I度：看得见
* II度：脖根粗
* III度：颈变形
* IV度：大等于或大于病人拳头时且多呈结节状。
195.如何考虑甲状腺上出现的结节？
良性结节
* 结节性甲状腺肿
* 甲状腺腺瘤
* 甲状腺囊肿
* 甲状腺高功能性腺瘤
恶性的称甲状腺癌
* 乳头状癌：最常见，生长缓慢，低度恶性。、易侵犯淋巴管，又称隐匿硬化型癌，* 滤泡细胞癌：乳头状癌和滤泡细胞癌合称为分化癌。
* 未分化癌：
* 髓样癌：
① 起源于甲状腺组织内的C细胞，即滤泡旁细胞。
② 可分泌降钙素、前列腺素、血清素
③ 常伴有腹泻、脸潮红，同时可伴多发性内分泌腺瘤
④ X平密度很高的、不规则的钙化影。
196.甲状腺炎怎样分类？它们各有什么临床表现？
* 急性甲状腺炎：是由细菌甲状腺化脓性疾病。
* 亚急性甲状腺炎：病毒或病毒产生变态反应引起的非化脓性炎症，* 慢性甲状腺炎：
* 慢性淋巴性甲状腺炎：桥本甲状腺炎、又称身免疫性甲状腺炎
* 慢性纤维性甲状腺炎：又名木样甲状腺炎、硬化性甲状腺炎，又叫Riedel甲状腺炎
197.影像学在甲状腺疾病的诊断中如何评价？
* 颈部X片：甲状腺肿物较大时颈部正侧位X线平片是必须的，可以了解肿物的位置、范围，是否扩展到胸骨后，气管是否受压或移位，肿物是否有钙化。
* B超检查：对甲状腺诊断占重要位置。图像改变有如下6种：结节囊壁均匀、不均匀，实质均匀、不均匀，囊实相间和结外浸润。
① 放射性核素扫描：凡是不具功能的甲状腺组织(即吸碘功能)，不论性质如何都表现为"冷结节"，20%-30%的冷结节病理证实为癌，② 温结节"为吸碘功能接近正常的甲状腺组织，如腺瘤，但分化型甲状腺癌因有一定的吸碘功能也可出现温结节。
③ 热结节为吸碘功能高于正常甲状腺组织的结节。
④ 毒性甲状腺瘤呈典型的热结节。
⑤ 甲状腺癌几乎没有热结节。
⑥ 温结节不能绝对排除癌，冷结节要充分考虑癌。
* CT检查：不具定性意义。但对甲状腺癌病例为观察颈部淋巴结的转移，邻近器官组织如气管、食管、血管有无受累等情况有一定意义。
* 对怀疑者可采用细针穿刺甲状腺作细胞学检查。
199.甲状腺功能亢进的治疗方法有几种？
抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物主要有三大类
* 影响甲状腺激素的合成：甲基硫豚喀陡、丙基硫脆啼陡、他巴哩、甲亢平。
* 阻抑甲状腺对碘化物的吸收：如过氯酸盐，因疗效差，又可引起再障，一般已不采用。
* 阻抑甲状腺素释放人血：碘剂，大量碘剂除发挥抗甲状腺作用外，还可使甲状腺组织退化，血运减少，腺体缩小变硬。这种作用在用药后2周达高峰，故还作为甲亢术前准备用药。
药物治疗的适应证：
* 病史短，症状轻，甲状腺肿大不显著的病例
* 20岁以下的青年及老年病人；
* 妊娠妇女；
* 有恶性突眼的病例
* 甲状腺次全切除术复发又不宜行131I治疗者
* 术前准备
* 辅助131I治疗。
* 对外周血象WBC小于3?109/L；对药物有过敏反应的；甲状腺肿大严重超过100g者禁用药物治疗。
放射性131I :
131I在甲状腺内有效半衰期平均3-4天，因此甲状腺滤泡有充分的照射剂量而遭到破坏，最后腺体大部分为结缔组织所代替，故有人称为"内科的甲状腺切除"。
适应证：
* 年龄25岁以上
* 对抗甲状腺药物过敏或长期服用无效者或停药后复发者
* 甲状腺大部分切除后复发者
* 有心脏病，如心衰、房颤者。
* 甲亢伴突眼者。
禁忌证：
* 年龄小于 25岁
* 孕妇及哺乳妇女
* 有严重肝、肾疾病者
* 结节性甲状腺肿伴甲亢者
* 外周血液白细胞少于3XI0IL(3000Inm)者。
手术治疗
适应证
* 甲状腺肿大显著，压迫附近器官者
* 甲状腺较大，内科治疗无效或停药后复发者
* 结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者
* 不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者；
* 甲亢合并妊娠，不宜用药物治疗者。
禁忌证：
* 年龄小病情轻，甲状腺肿大不明显者；
* 年龄大合并有心、肝肾等疾病而无法耐受手术者
* 合并恶性突眼者；
* 术后复发者。
200.甲亢术前准备用药如何选择？
* 碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能使滤泡细胞退化，甲状腺的血运减少，能使腺体变小变硬，便于手术，减少术中出血。
* 他巴唑：(抗甲状腺药物)：阻止甲状腺素的合成，对碘的摄取无作用，对已合成的甲状腺素的释放无作用。
* 心得安：是?肾上腺素能受体阻断剂。它对甲状腺素合成与释放没有影响，但能降低肾上腺素能神经兴奋后产生的效应，用药后尽管甲状腺素水平还持续在高水平，但许多症状如激动、焦虑、心悸、震颤及多汗等可迅速被控制。特别在减慢心率方面更明显，一般服药后24小时心率明显下降，48小时稳定。
* 一般先用抗甲状腺药物，如他巴唑控制病情。
* 当症状改善，体重增加，脉率下降，80～90次/分，基础代谢率20%以下，可停用抗甲状腺药物，改服碘剂。
* 部分病人改服碘剂后甲亢症状可能复发，因此有人主张他巴唑和碘剂合用一周，以后单独用碘剂一周再手术。
* 碘剂作术前准备时症状控制比较满意。但部分病人心率仍快，因此他们主张用心得安十碘剂。
* 碘剂能控制甲状腺素的释放，缓解甲亢症状，减轻甲状腺充血，使甲状腺变硬缩小便于手术。
* 心得安控制交感神经兴奋性增高的表现，特别是心率，两者合用可缩短术前准备的时间，并使得手术顺利进行，尽可能减少术后并发症起到一定的作用，值得推荐。
201.什么叫甲状腺危象？发病机制是什么？
* 甲状腺危象是指甲亢的临床表现恶化而成的危重症候群，* 于甲状腺素大量释放进人血液循环所致
* 血清中甲状腺素浓度增高使周围组织对儿茶酚胺的敏感性增加。
* 甲亢时体内代谢增强，肾上腺皮质类固醇分解破坏亦增加，因此，肾上腺皮质长期负担过重，促使储备功能减低，一旦出现应激情况(如感染、外伤或手术等)，即可诱发肾上腺皮质功能不足，发生低血压、休克等症状，当应用肾上腺皮质激素后症状有所好转。
* 由于机体对甲状腺激素耐受衰竭，处于失代偿状态，即患者对大量甲状腺激素失去适应能力而表现为各系统的衰竭。
202，危象是如何分类、诊断及治疗的？
* 外科性危象：主要原因是术中挤压甲状腺、术中本出血和应激反应等因素，使大量甲状腺素逸人血液循环所致。
* 内科性危象：自从甲亢术前用抗甲状腺药物准备以来，外科性危象已极少发生。目前见到的以内科危象较多。常见的诱因是感染，尤其是未彻底治疗的甲亢病人并发感染时，其他如精神紧张、劳累、外伤，非甲状腺手术、放射性核素131I治疗、不 适当的停用抗甲状腺药物。过多的触摸甲状腺等。
* 诊断尚无统一标准，有人认为甲亢症状加重伴有发热及其他并发症即应考虑危象，* 轻型：病人出现烦躁不安，精神变态，体温升高但不超过39CC，脉搏在120-159次l分，呼吸加快，血压升高。
* 重型：体温在39℃以上，脉率超过160次/分，呼吸频率极高，皮肤温湿、潮红，大汗淋漓。恶心呕吐，腹痛腹泻等胃肠道症状，继之出现血压下降，出现休克，甚者危及生命。
* 淡漠型：有小部分病人临床表现和上述相反，表现为表情淡漠，嗜睡，低热，反射降低，心率慢，脉压小，最后陷于昏迷死亡。
治疗：其目的是除去诱发原因，控制临床症状。
* 迅速减少甲状腺激素的释放和合成：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶，、他巴唑、甲亢平。
* 阻止甲状腺激素的分泌和释放：可口服或静脉注射大量碘溶液，一般在 10%葡萄糖 500毫升加入碘化钠或碘化钾0.5壳。
* 阻滞儿茶酚胺的作用：可用心得安
* 清除循环中过多的甲状腺激素：血液透析。
* 支持或其他疗法：为支持应激反应可用氢化考的松300～500毫克肌肉注射。物理降温，纠正水和电解质的紊乱，补充大量维生素。如有心衰需用强心剂，感染者用抗生素。
203.甲状腺术后低血钙症的原因是什么？
* "骨饥饿"：甲亢时全身代谢处于亢奋状态，骨组织中钙的代谢亦旺盛，造成分解过程大于合成过程而出现骨质脱钙，甲状腺大部切除之后，钙的代谢逆转，使钙的合成过程增速，因而出现"骨饥饿"现象，导致竭力从血中吸取钙而引起血清钙下降，出现甲状旁腺功能不足的临床表现。这种低钙血症多发生在术后24小时内，症状轻，时间短，均在l-2周内康复。
* 甲状腺术后慢性低钙血症：甲亢引起的纤维样变性，使甲状旁腺血供减少
* 降钙素引起的低钙血症：甲状腺手术过程中的挤压及甲状腺切除的残面中漏出过多的降钙素所至降钙素抑制破骨细胞活性，并能抑制间质细胞向破骨细胞转化，但能促进破骨细胞向成骨细胞转化，因而使骨的分解减少而合成增加，使骨吸收血钙的能力增加而释放钙减少，因此可以降低血钙水平。
* 手术范围对血清钙的影响：甲状腺全切比甲状腺部分切除的病人持续性低血钙症的发生率增加 10倍，甲状腺再次手术或颈清扫术会明显增加持续性甲状旁腺功能低下的危险。
204.如何预防手术中喉返神经的损伤？
* 左侧迷走神经分支绕过主动脉弓，右侧迷走神经绕过无名动脉后返回到颈部成为喉返神经
* 在气管食管沟内上行于甲状软骨下角的后方进人喉壁。
* 喉返神经前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。
* 一侧前支或全支的损伤大多引起声音嘶哑，一侧后支损伤在呼吸或发音时可无明显症状，* 二侧后支损伤可引起严重的呼吸困难或窒息，而二侧前支或全支损伤大多引起失音。
* 最容易损伤喉返神经的危险区在两叶甲状腺的背面，自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处起，至神经在甲状软骨下缘进人喉壁处止，由以甲状软骨下缘平面到气管第三软骨环的一段最为危险，所以一般认为在分离结扎甲状腺上、下动脉时，损伤喉返神经的可能性最大。
* 至今在世界范围内仍有"暴露派"与"非暴露派"之分，还有人主张在学习甲状腺手术过程中，最先从"暴露"开始，待积累了一定经验即可酌情不予常规"暴露"。
* 对只需作单侧甲状腺大部切除的病人，可以不常规暴露喉返神经，依靠保留甲状腺后侧部分组织来保护喉返神经
* 对双侧均需作大部切除的病人，鉴于喉返神经右侧损伤多于左侧的概率，右侧尽可能多保留一些组织，左侧尽可能多切除一些组织，这也是减少损伤机会的一种方法。
* 对巨大的双侧甲状腺的病人尽可能先暴露神经，使神经处在直视条件下，使外科医生能果断地进行甲状腺切除和必要的止血工作
① 分离甲状腺上极时应紧贴腺体结扎甲状腺上动、静脉，以避免喉上神经损伤；
② 在分离甲状腺下极时，不结扎下动脉主干，而在切除腺体时在其背侧内层被膜内钳夹切断其分支(即囊内结扎法)可避免损伤喉返神经
③ 在甲状腺的预定"切除线"上用血管钳钳夹包膜上的血管时，应时刻注意喉返神经是否在切除范围内
④ 甲状腺剩余组织缝合时，要注意缝针不要过深，以免缝透背面被膜，以减少神经误扎的机会
⑤ 在甲状腺上极被离断后避免向下，向内过渡牵拉，以免喉返神经在环甲肌下缘附近人喉处被损伤。
205.甲亢合并妊娠如何处理？
* 甲亢合并妊娠时的治疗原则应按妊娠时母亲和胎儿二者关系认真考虑，既能控制甲亢又能使胎儿得到正常发育
* 使用药物原则上使甲亢症状得到理想的控制，但不可要求所有甲状腺指标恢复正常水平，而宜调节在正常妊娠时中度增高水平，以免发生甲状腺功能减退和流产。
* 抗甲状腺药物能自由通过胎盘组织，抑制胎儿甲状腺的发育和合成甲状腺激素，引起胎儿ISH的反馈增高，刺激胎儿甲状腺肿大。故在服药过程中可能引起胎儿甲状腺增大和甲状腺功能减退，故应尽量采用最小有效计量，尤其在分娩前2个月剂量不宜过大。
* 在抗甲状腺药物中丙基硫氧嘧啶可阻止T4转变为T3，能较快地控制甲亢，在妊娠合并甲亢时为首选药物，开始时可300mg/d，以后尽可能调至最小有效剂量。此类药物也可自乳汁分泌，故产妇分娩后
* 如需继续服用，则不可授乳。
* 碘的化合物也通过胎盘可以引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退。如病人需要手术时，宜作快速准备一般不超过10天，以减少对胎儿的影响。手术后每天补充T4以防止甲低及流产
* 心得安能增加子宫活动和延迟宫颈扩张，故在妊娠时宜慎用。
206.甲状旁腺激素的生理功能是什么？如何调节？
* PTH含有84个氨基酸直链多肽，是由甲状旁腺分泌的一种激素。
* 甲状旁腺是由主细胞及嗜酸性细胞组成。主细胞又分：明细胞系有活力的主细胞，暗细胞是一种取于静止状态的主细胞。嗜酸性细胞则多认为是老化了的主细胞。
* PTH主要靶器官：骨、肾和小肠。
* 作用于骨：骨组织由骨细胞组成，其中破骨细胞促进骨盐溶解，使骨质吸收，释放出磷酸钙至细胞外液，使血钙升高；或骨细胞可使骨盐沉淀，促进骨的形成，从而降低血钙；......（后略) ......
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