肝功能评价在肝病治疗中的临床应用 .doc
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参见附件(45KB)。
肝功能评价在肝病治疗中的临床应用肝硬化病人并发上消化道出血，脾功能亢进及顽固性腹水等，外科手术治疗仍然是其首要选择。而肝功能衰竭是其术后近期死亡的最重要原因。肝储备功能差及手术创伤是影响肝硬化病人术后肝功能恢复的主要因素。因此，术前肝储备功能状态准确评估，是决定能否采用手术治疗的前提、以及合理选择手术时机及方式的和基础，也是避免术后发生肝功能衰竭的关键。在临床上对于肝功能的评价，多依赖于肝功能十项、Child-Pugh分级等，而缺乏高灵敏性、特异性的指标，难以量化病肝的储备功能力，据此选择制定的治疗方案，术后往往有较高的手术并发症率和死亡率[1]。
近年来，随着人们对疾病发生发展认识的深入，免疫学、分子生物学等现代技术的进一步发展，国内外报道的检测方法不断更新，业已取得较大进展。本文就硬化肝储备功能评估方法的外科临床应用现状及研究进展作一简述。
一、血清酶学检查
1.血清转氨酶
人体内转氨酶有数十种，其中临床上应用最多的是丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(Aspartic aminotransferase，AST)。ALT与 AST虽然并不是反映硬化肝功能的良好指标，但AST/ALT比值却与肝硬化的程度密切相关。Giannini分析了252例慢性丙型肝炎的病人，结果显示其中的63例丙肝肝硬化病人AST/ALT≥1，较其他病人显著增高；同时 AST/ALT比值与MEGX存在明显的相关性，AST/ALT预测病人1年的死亡率的敏感度及特异度分别为81.3%和55.3%。因此作者认为AST/ALT比值对于慢性肝病中期预后具有重要的判断价值。
2.血浆胆固醇酰基转移酶活性
血浆胆固醇酰基转移酶(lecithin/cholesterel acyltransferase，LACT)参与了胆固醇的酯化反应和胆固醇的转运，并在脂蛋白的代谢中发挥重要作用。LCAT活性的降低往往是由于肝脏功能障碍引起肝蛋白合成减低所致。Fam[3]证实肝功能障碍的病人中血浆LCAT显著低于正常对照人群。施先艳等认为这是因为肝硬化时载脂蛋白、脂蛋白及LCAT合成受限所致。但在血液透析或血浆置换后的病人、糖尿病人中也有报道发现血浆中LCAT浓度较低。
3.γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶主要存在于肝细胞胞质、肝内胆管。正常血清γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，急性肝炎病人若γ-谷氨酰转肽酶持续升高，常提示可能转为慢性肝病；而肝硬化病人，γ-谷氨酰转肽酶持续低值，则提示预后不良。
此外，也有一些学者发现血清碱性磷酸酶、谷胱甘肽S-转移酶、胆碱酯酶等与慢性肝脏病变程度密切相关，对于判断肝功能状态也具有重要的意义。
二、 Child-Pugh分级评分系统
临床上对肝硬化病人的代偿期与失代偿期判别，仅是病肝储备功能的粗略估计，两期无截然界限，而且失代偿期肝硬化病人临床病情轻重仍有很大差异。因此， Child将肝硬化病人血清胆红素、清蛋白、凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)及病人一般情况等五个指标进行分层计分，将肝脏功能分为A、B、C三级。此后，Pugh等将肝硬化病人有无肝性脑病代替一般情况进行计分，即Child-Pugh改良计分法。然而，由于国外肝硬化的主要原因是酒精性中毒，而国内肝硬化的主要原因是病毒性肝炎；此外，该评分标准缺乏能定量化肝储备功能的指标，因此导致了临床上一些Child-Pugh评分为C期的病人较同样条件手术治疗的B期病人预后要好。
三、肝合成分泌功能
1.血浆清蛋白
血浆清蛋白(albumin，Alb)清蛋白半衰期较长，约20天，故血浆清蛋白并不是反映急性肝损伤的敏感指标，对于慢性肝病和严重的肝损害病人而言，则有助于估计肝损害程度及其预后。清蛋白减少是肝硬化的特征，在失代偿期肝硬化更为明显。肝硬化病人清蛋白小于30g/L，经过治疗后不回升或下降至20g/L以下，常提示预后不良。但营养状况等因素也可影响肝蛋白合成能力。
2.血清快速转化蛋白
血清快速转化蛋白主要在肝脏合成，且半衰期短，故血清快速转化蛋白是反映肝脏蛋白合成能力的敏感指标。快速转化蛋白可分为前清蛋白(prealbumin，PA)，维生素A结合蛋白(retinol binging protein，RBP)，它们在肝脏内合成率分别为99%和100%。PA分子量为54,000D，半衰期很短，约12小时，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白具有更高的灵敏度。神野弥生等[8]采用单相免疫扩散法测定了63例腹部手术(除外肝切除术)患者血清PA及RBP ，结果发现死亡者和不能耐受手术者与存活者组比较，其术前血清PA值和RBP值相差非常显著，并且发现血清PA值和RBP值与氨基比林呼吸试验结果明显相关。以术前血清PA<100mg/L，RBP<1.4mg/L定为不能耐受手术的标准，则PA灵敏度、特异度、准确度分别为100%，92.6%，94.7%，RBP分别为100%，91.8%，89.1%。故作者认为血清PA，RBP值能反映慢性肝病者蛋白合成状况，是术前评价肝储备功能的有价值指标。
3.血清总胆汁酸
病肝细胞受损，必然会直接影响胆汁酸的分泌、排泄，导致胆汁酸扩散入血，使血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)含量明显增加。有研究显示，血清TBA含量的改变，对于肝脏疾病有着高度的特异性，与正常人相比差异显著 (P<0.05)。此外，TBA与年龄也有着一定的相关性。
四、肝药物代谢
1.利多卡因清除试验
利多卡因清除试验(lidocaine elimination test)是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验，利多卡因主要在肝脏内代谢，代谢迅速，约90%经肝细胞色素P-450系统去烷基化作用后产生单乙基甘氨酸二甲苯胺(monoethylglycinexylidide，MEGX)，主要经肾脏排出。健康人的利多卡因清除率主要取决于肝血流量。MEGX试验反映了肝细胞色素P-450的活力。肝病病人其代谢率较慢，MEGX试验可直接反映肝细胞的功能。临床常以利多卡因注射后15分钟时MEGX值比较，其灵敏度和特异度分别为73%和78%。有报道表明，MEGX在正常人(26人)、慢性肝炎(24人)和肝硬化组(47人)中，分别为67(54～95)ug/L、43(23～61)ug/L 和24(7～52)ug/L。因此，MEGX能反映肝脏疾病的严重程度，能定量评价肝脏的储备功能。在国外，利多卡因清除试验已经应用于临床肝脏移植。Hector发现当供肝MEGX<50μg/L与术后早期移植物无功能相关。总之，利多卡因代谢产物MEGX作为一项定量肝功能试验，已被人们所接受，是一种比较有前途的定量肝功能试验。
2.吲哚箐绿负荷试验
吲哚箐绿(indocyanine green，ICG)负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标。ICG静脉注入后90%以上能被血中白蛋白结合，而被肝细胞特异性摄取，并以其原形在胆汁中排泄，其在血液中的排泄速度除与肝细胞总量及功能有关外，还与单位时间内肝细胞的有效血流灌注量有关。临床上通常测定吲哚箐绿负荷后15分钟血浆血浆吲哚箐绿清除率(ICGK15)和血浆吲哚箐绿储留率(ICGR15)。肝硬化时ICGK15在0.077左右，ICGR15>20%。一般认为，ICGR15>25%，可作为外科手术相对禁忌症，ICGR15>30%，术后往往发生不同程度的肝功能不全。
五、能量负荷
有学者认为，肝储备功能实质上就是肝细胞线粒体功能总容量。
1.腺嘌呤核苷酸代谢及能量负荷
肝细胞功能的维持必须消耗ATP，细胞内ATP的变化可以反映肝细胞的代谢活力。Atkinson提出能量负荷(energy charge，EC)的概念，即EC=(ATP+0.5ADP)/(ATP+ADP+AMP)作为评价肝能量代谢的指标。正常肝脏的EC值在0.85~0.90之间，在一定的范围内肝细胞能自动调节保持平衡。EC值在0.8以上的病肝功能较好。
2.动脉血酮体比测定
动脉血酮体比(arterial ketone body ratio AKBR)是指动脉血液中的乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值。乙酰乙酸在线粒体内膜β-羟丁酸脱氢酶催化作用下，由NADH提供所需氢，被还原为β-羟丁酸。该过程由NADH/NAD+比值调控。AKBR正常参考值范围为1.0～2.1。试验前给予口服葡萄糖(血糖>6.66mmol)负荷，激发线粒体的氧化还原系统，此时AKBR更能准确反映肝储备功能。Saibara[13]观察了15例急性肝炎性肝功能衰竭的病人，发现其中7例病人在出现肝性脑病(encephalopathy, ENC)的前3天，其AKBR低于0.6。近年来研究发现AKBR在评价供体肝活力、移植后是否存活及转归方面，具有较高敏感性和特异性。AKBR也被广泛用于各种保肝措施的疗效评价：如UW液的保肝探讨、父母供肝的危险性分析、一些药物对缺血肝脏的保护效果的研究等。
六、肝脏体积的测量
肝脏体积(liver volume)是能直接反映肝脏储备能力的重要指标，在国外，肝脏大小和肝脏重量已被视为与Child分级同等重要的因素。临床上常借助于CT及单光子发射计算机断层(SPECT)等方法测量肝脏体积。结果表明，成人肝脏大小与身高有正性线性相关关系，与体重无相关性。肝硬变门静脉高压症病人肝脏较健康肝脏明显缩小约25%。进一步研究表明，若将肝脏体积以750cm3为界分为两组，小于750cm3者门腔搭桥分流术后的脑病发生率是肝脏体积大于750cm3组的45倍，肝脏体积小的病人因肝脏储备功能差而易发生脑病，所以对肝脏体积过小的病人不易行分流手术。这对客观地评价病人肝脏对手术的承受能力，恰当地选择手术方式有一定意义。肝体积的测量在国外也已应用于临床器官移植。对供、受体肝脏的体积精确测量，对于指导临床筛选供受体，确定适宜的移植物，尤其是确定活体部分肝移植大小，确保供受体安全尤为重要。该项技术还可测算肝内实质性占位性病变的大小，为临床治疗提供依据。不过，呼吸运动、CT设备、检测者技术水平等因素可影响其结果。
七、微循环损伤的检测
肝硬化时肝细胞存在不同程度的功能障碍，使得肝窦细胞间隙及外周血中多种细胞因子及粘附分子表达异常，最常见的为透明质酸、内皮素，其他还有血栓调节素、组织纤溶酶原激活物、天冬氨酸转氨酶、各种细胞因子等。
1.透明质酸
透明质酸(Hyaluronic acid，HA)是由组织内间质细胞生成，在肝内皮细胞降解为乙酸和乳酸。在肝病病人，血清HA显著升高，尤其以肝硬化为著，并优于其他指标，并随着肝脏的破坏加重而升高。故血清HA水平反映了肝内皮细胞的功能，是诊断肝纤维化及肝硬化极有临床价值的血清学指标。Abraham认为HA水平高低与肝活力呈明显正相关，认为HA为400μg/L可作为一衡量标准，并据此可预测因再灌注损伤引起的术后原发性移植肝无功能。此外，HA在肝癌、类风湿、肾功能不全、系统硬化症等病人中也会升高。
2.内皮素
内皮素-1(endothelin-1，ET-1)作为一种强力血管收缩肽，广泛表达于全身各组织中。正常人肝脏标本窦间质细胞及胆道上皮细胞有ET-1弱表达，而在肝硬化表达明显上调。研究结果表明：肝硬化病人血浆ET-1水平显著高于对照组，且在肝功能分级中，呈现Child C>B>A的规律，ET-1的升高与肝功能障碍关系密切。血浆ET-1升高与肝硬化的发展有关，反映肝脏代谢状态和炎症活动性，可能存在肝脏损伤→ET-1升高→加重肝脏损伤的恶性循环。Ohara 发现失代偿期肝硬化腹水和/或食道静脉曲张形成时血浆ET-1明显升高，导致门静脉压明显增高，多种并发症发生的可能性则越大。
八、多因素综合判断
测定肝脏储备功能的方法很多，许多方法也具有极高的敏感程度。由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一定的限度和局限性，而影响肝功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判断。早在七十年代初期Child即对此做了初步的探索。1973年，Pugh等将肝性脑病替代一般情况进行记分，形成迄今国际上通用的肝硬化肝脏储备功能的分级标准。但该方法既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆红素标准偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指标而存在着明显的缺陷。近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并引入了统计学方法分析。如日本学者Noguchi等人检测白蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10项肝功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数学模型预测总的手术风险(total risk，TR)。Yamanaka研究了36例肝段切除的病人术前17项指标与手术预后间的相关性，并据此推导出由肝切除率、ICGR15及年龄组成的一个多元回归方程。1983年，中华医学会外科学会在全国第一届门静脉高压专题讨论会上，制定了国内第一个门脉高压症肝功能分级标准。
评估病肝储备力，我们也进行了初步的研究。我们观察了我院2002.4～2003.4 实施的40例乙肝肝硬化断流术病人，比较其术前14项指标与手术预后间的关系，结果显示术前肝性脑病、吲哚箐绿潴留试验及门静脉充血指数与手术近期预后密切相关，是影响近期预后的高危独立因素。并且发现各项指标的预测价值并不相同(肝性脑病:吲哚箐绿潴留试验:门静脉充血指数=2.15:1.27:1.00)。我们以这3项指标为基础，建立了一个新的肝储备功能评分模型(EIP score)，见表1。应用此评分模型，我们回顾性分析本组40例病例手术近期预后，结果发现当EIP评分≥8，其预测术后发生肝功不全率准确性为83.0%，而Child-Pugh评分≥10为75.0%。我们的研究结果建立在单一的手术方式--断流术的基础之上，其临床应用价值仍需在进一步的前瞻性研究中得以检验。
表1 EIP score肝储备功能评分模型
参数 分 数......（后略) ......
肝功能评价在肝病治疗中的临床应用肝硬化病人并发上消化道出血，脾功能亢进及顽固性腹水等，外科手术治疗仍然是其首要选择。而肝功能衰竭是其术后近期死亡的最重要原因。肝储备功能差及手术创伤是影响肝硬化病人术后肝功能恢复的主要因素。因此，术前肝储备功能状态准确评估，是决定能否采用手术治疗的前提、以及合理选择手术时机及方式的和基础，也是避免术后发生肝功能衰竭的关键。在临床上对于肝功能的评价，多依赖于肝功能十项、Child-Pugh分级等，而缺乏高灵敏性、特异性的指标，难以量化病肝的储备功能力，据此选择制定的治疗方案，术后往往有较高的手术并发症率和死亡率[1]。
近年来，随着人们对疾病发生发展认识的深入，免疫学、分子生物学等现代技术的进一步发展，国内外报道的检测方法不断更新，业已取得较大进展。本文就硬化肝储备功能评估方法的外科临床应用现状及研究进展作一简述。
一、血清酶学检查
1.血清转氨酶
人体内转氨酶有数十种，其中临床上应用最多的是丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(Aspartic aminotransferase，AST)。ALT与 AST虽然并不是反映硬化肝功能的良好指标，但AST/ALT比值却与肝硬化的程度密切相关。Giannini分析了252例慢性丙型肝炎的病人，结果显示其中的63例丙肝肝硬化病人AST/ALT≥1，较其他病人显著增高；同时 AST/ALT比值与MEGX存在明显的相关性，AST/ALT预测病人1年的死亡率的敏感度及特异度分别为81.3%和55.3%。因此作者认为AST/ALT比值对于慢性肝病中期预后具有重要的判断价值。
2.血浆胆固醇酰基转移酶活性
血浆胆固醇酰基转移酶(lecithin/cholesterel acyltransferase，LACT)参与了胆固醇的酯化反应和胆固醇的转运，并在脂蛋白的代谢中发挥重要作用。LCAT活性的降低往往是由于肝脏功能障碍引起肝蛋白合成减低所致。Fam[3]证实肝功能障碍的病人中血浆LCAT显著低于正常对照人群。施先艳等认为这是因为肝硬化时载脂蛋白、脂蛋白及LCAT合成受限所致。但在血液透析或血浆置换后的病人、糖尿病人中也有报道发现血浆中LCAT浓度较低。
3.γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶主要存在于肝细胞胞质、肝内胆管。正常血清γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，急性肝炎病人若γ-谷氨酰转肽酶持续升高，常提示可能转为慢性肝病；而肝硬化病人，γ-谷氨酰转肽酶持续低值，则提示预后不良。
此外，也有一些学者发现血清碱性磷酸酶、谷胱甘肽S-转移酶、胆碱酯酶等与慢性肝脏病变程度密切相关，对于判断肝功能状态也具有重要的意义。
二、 Child-Pugh分级评分系统
临床上对肝硬化病人的代偿期与失代偿期判别，仅是病肝储备功能的粗略估计，两期无截然界限，而且失代偿期肝硬化病人临床病情轻重仍有很大差异。因此， Child将肝硬化病人血清胆红素、清蛋白、凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)及病人一般情况等五个指标进行分层计分，将肝脏功能分为A、B、C三级。此后，Pugh等将肝硬化病人有无肝性脑病代替一般情况进行计分，即Child-Pugh改良计分法。然而，由于国外肝硬化的主要原因是酒精性中毒，而国内肝硬化的主要原因是病毒性肝炎；此外，该评分标准缺乏能定量化肝储备功能的指标，因此导致了临床上一些Child-Pugh评分为C期的病人较同样条件手术治疗的B期病人预后要好。
三、肝合成分泌功能
1.血浆清蛋白
血浆清蛋白(albumin，Alb)清蛋白半衰期较长，约20天，故血浆清蛋白并不是反映急性肝损伤的敏感指标，对于慢性肝病和严重的肝损害病人而言，则有助于估计肝损害程度及其预后。清蛋白减少是肝硬化的特征，在失代偿期肝硬化更为明显。肝硬化病人清蛋白小于30g/L，经过治疗后不回升或下降至20g/L以下，常提示预后不良。但营养状况等因素也可影响肝蛋白合成能力。
2.血清快速转化蛋白
血清快速转化蛋白主要在肝脏合成，且半衰期短，故血清快速转化蛋白是反映肝脏蛋白合成能力的敏感指标。快速转化蛋白可分为前清蛋白(prealbumin，PA)，维生素A结合蛋白(retinol binging protein，RBP)，它们在肝脏内合成率分别为99%和100%。PA分子量为54,000D，半衰期很短，约12小时，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白具有更高的灵敏度。神野弥生等[8]采用单相免疫扩散法测定了63例腹部手术(除外肝切除术)患者血清PA及RBP ，结果发现死亡者和不能耐受手术者与存活者组比较，其术前血清PA值和RBP值相差非常显著，并且发现血清PA值和RBP值与氨基比林呼吸试验结果明显相关。以术前血清PA<100mg/L，RBP<1.4mg/L定为不能耐受手术的标准，则PA灵敏度、特异度、准确度分别为100%，92.6%，94.7%，RBP分别为100%，91.8%，89.1%。故作者认为血清PA，RBP值能反映慢性肝病者蛋白合成状况，是术前评价肝储备功能的有价值指标。
3.血清总胆汁酸
病肝细胞受损，必然会直接影响胆汁酸的分泌、排泄，导致胆汁酸扩散入血，使血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)含量明显增加。有研究显示，血清TBA含量的改变，对于肝脏疾病有着高度的特异性，与正常人相比差异显著 (P<0.05)。此外，TBA与年龄也有着一定的相关性。
四、肝药物代谢
1.利多卡因清除试验
利多卡因清除试验(lidocaine elimination test)是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验，利多卡因主要在肝脏内代谢，代谢迅速，约90%经肝细胞色素P-450系统去烷基化作用后产生单乙基甘氨酸二甲苯胺(monoethylglycinexylidide，MEGX)，主要经肾脏排出。健康人的利多卡因清除率主要取决于肝血流量。MEGX试验反映了肝细胞色素P-450的活力。肝病病人其代谢率较慢，MEGX试验可直接反映肝细胞的功能。临床常以利多卡因注射后15分钟时MEGX值比较，其灵敏度和特异度分别为73%和78%。有报道表明，MEGX在正常人(26人)、慢性肝炎(24人)和肝硬化组(47人)中，分别为67(54～95)ug/L、43(23～61)ug/L 和24(7～52)ug/L。因此，MEGX能反映肝脏疾病的严重程度，能定量评价肝脏的储备功能。在国外，利多卡因清除试验已经应用于临床肝脏移植。Hector发现当供肝MEGX<50μg/L与术后早期移植物无功能相关。总之，利多卡因代谢产物MEGX作为一项定量肝功能试验，已被人们所接受，是一种比较有前途的定量肝功能试验。
2.吲哚箐绿负荷试验
吲哚箐绿(indocyanine green，ICG)负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标。ICG静脉注入后90%以上能被血中白蛋白结合，而被肝细胞特异性摄取，并以其原形在胆汁中排泄，其在血液中的排泄速度除与肝细胞总量及功能有关外，还与单位时间内肝细胞的有效血流灌注量有关。临床上通常测定吲哚箐绿负荷后15分钟血浆血浆吲哚箐绿清除率(ICGK15)和血浆吲哚箐绿储留率(ICGR15)。肝硬化时ICGK15在0.077左右，ICGR15>20%。一般认为，ICGR15>25%，可作为外科手术相对禁忌症，ICGR15>30%，术后往往发生不同程度的肝功能不全。
五、能量负荷
有学者认为，肝储备功能实质上就是肝细胞线粒体功能总容量。
1.腺嘌呤核苷酸代谢及能量负荷
肝细胞功能的维持必须消耗ATP，细胞内ATP的变化可以反映肝细胞的代谢活力。Atkinson提出能量负荷(energy charge，EC)的概念，即EC=(ATP+0.5ADP)/(ATP+ADP+AMP)作为评价肝能量代谢的指标。正常肝脏的EC值在0.85~0.90之间，在一定的范围内肝细胞能自动调节保持平衡。EC值在0.8以上的病肝功能较好。
2.动脉血酮体比测定
动脉血酮体比(arterial ketone body ratio AKBR)是指动脉血液中的乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值。乙酰乙酸在线粒体内膜β-羟丁酸脱氢酶催化作用下，由NADH提供所需氢，被还原为β-羟丁酸。该过程由NADH/NAD+比值调控。AKBR正常参考值范围为1.0～2.1。试验前给予口服葡萄糖(血糖>6.66mmol)负荷，激发线粒体的氧化还原系统，此时AKBR更能准确反映肝储备功能。Saibara[13]观察了15例急性肝炎性肝功能衰竭的病人，发现其中7例病人在出现肝性脑病(encephalopathy, ENC)的前3天，其AKBR低于0.6。近年来研究发现AKBR在评价供体肝活力、移植后是否存活及转归方面，具有较高敏感性和特异性。AKBR也被广泛用于各种保肝措施的疗效评价：如UW液的保肝探讨、父母供肝的危险性分析、一些药物对缺血肝脏的保护效果的研究等。
六、肝脏体积的测量
肝脏体积(liver volume)是能直接反映肝脏储备能力的重要指标，在国外，肝脏大小和肝脏重量已被视为与Child分级同等重要的因素。临床上常借助于CT及单光子发射计算机断层(SPECT)等方法测量肝脏体积。结果表明，成人肝脏大小与身高有正性线性相关关系，与体重无相关性。肝硬变门静脉高压症病人肝脏较健康肝脏明显缩小约25%。进一步研究表明，若将肝脏体积以750cm3为界分为两组，小于750cm3者门腔搭桥分流术后的脑病发生率是肝脏体积大于750cm3组的45倍，肝脏体积小的病人因肝脏储备功能差而易发生脑病，所以对肝脏体积过小的病人不易行分流手术。这对客观地评价病人肝脏对手术的承受能力，恰当地选择手术方式有一定意义。肝体积的测量在国外也已应用于临床器官移植。对供、受体肝脏的体积精确测量，对于指导临床筛选供受体，确定适宜的移植物，尤其是确定活体部分肝移植大小，确保供受体安全尤为重要。该项技术还可测算肝内实质性占位性病变的大小，为临床治疗提供依据。不过，呼吸运动、CT设备、检测者技术水平等因素可影响其结果。
七、微循环损伤的检测
肝硬化时肝细胞存在不同程度的功能障碍，使得肝窦细胞间隙及外周血中多种细胞因子及粘附分子表达异常，最常见的为透明质酸、内皮素，其他还有血栓调节素、组织纤溶酶原激活物、天冬氨酸转氨酶、各种细胞因子等。
1.透明质酸
透明质酸(Hyaluronic acid，HA)是由组织内间质细胞生成，在肝内皮细胞降解为乙酸和乳酸。在肝病病人，血清HA显著升高，尤其以肝硬化为著，并优于其他指标，并随着肝脏的破坏加重而升高。故血清HA水平反映了肝内皮细胞的功能，是诊断肝纤维化及肝硬化极有临床价值的血清学指标。Abraham认为HA水平高低与肝活力呈明显正相关，认为HA为400μg/L可作为一衡量标准，并据此可预测因再灌注损伤引起的术后原发性移植肝无功能。此外，HA在肝癌、类风湿、肾功能不全、系统硬化症等病人中也会升高。
2.内皮素
内皮素-1(endothelin-1，ET-1)作为一种强力血管收缩肽，广泛表达于全身各组织中。正常人肝脏标本窦间质细胞及胆道上皮细胞有ET-1弱表达，而在肝硬化表达明显上调。研究结果表明：肝硬化病人血浆ET-1水平显著高于对照组，且在肝功能分级中，呈现Child C>B>A的规律，ET-1的升高与肝功能障碍关系密切。血浆ET-1升高与肝硬化的发展有关，反映肝脏代谢状态和炎症活动性，可能存在肝脏损伤→ET-1升高→加重肝脏损伤的恶性循环。Ohara 发现失代偿期肝硬化腹水和/或食道静脉曲张形成时血浆ET-1明显升高，导致门静脉压明显增高，多种并发症发生的可能性则越大。
八、多因素综合判断
测定肝脏储备功能的方法很多，许多方法也具有极高的敏感程度。由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一定的限度和局限性，而影响肝功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判断。早在七十年代初期Child即对此做了初步的探索。1973年，Pugh等将肝性脑病替代一般情况进行记分，形成迄今国际上通用的肝硬化肝脏储备功能的分级标准。但该方法既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆红素标准偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指标而存在着明显的缺陷。近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并引入了统计学方法分析。如日本学者Noguchi等人检测白蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10项肝功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数学模型预测总的手术风险(total risk，TR)。Yamanaka研究了36例肝段切除的病人术前17项指标与手术预后间的相关性，并据此推导出由肝切除率、ICGR15及年龄组成的一个多元回归方程。1983年，中华医学会外科学会在全国第一届门静脉高压专题讨论会上，制定了国内第一个门脉高压症肝功能分级标准。
评估病肝储备力，我们也进行了初步的研究。我们观察了我院2002.4～2003.4 实施的40例乙肝肝硬化断流术病人，比较其术前14项指标与手术预后间的关系，结果显示术前肝性脑病、吲哚箐绿潴留试验及门静脉充血指数与手术近期预后密切相关，是影响近期预后的高危独立因素。并且发现各项指标的预测价值并不相同(肝性脑病:吲哚箐绿潴留试验:门静脉充血指数=2.15:1.27:1.00)。我们以这3项指标为基础，建立了一个新的肝储备功能评分模型(EIP score)，见表1。应用此评分模型，我们回顾性分析本组40例病例手术近期预后，结果发现当EIP评分≥8，其预测术后发生肝功不全率准确性为83.0%，而Child-Pugh评分≥10为75.0%。我们的研究结果建立在单一的手术方式--断流术的基础之上，其临床应用价值仍需在进一步的前瞻性研究中得以检验。
表1 EIP score肝储备功能评分模型
参数 分 数......（后略) ......
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