上海市医院临床营养质量控制内容与要求.doc
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上海市医院临床营养质量控制内容与要求
第一章 总则
随着临床营养观念和技术的进步，它在现代医学治疗中所发挥的作用正越来越为人们所重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持，适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制定与执行，食品的采购、储存、加工、配膳等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。
为了规范本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，制定本市医院临床营养质量总则。
一、营养科(室)是医疗营养膳食治疗的执行实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高(中)级营养专业人员担任(见附录一)。
二、市二级以上的医院(包括企业局医院、部队医院)均应设营养科(室)和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。
三、各种工作人员的任职资格
1、营养科要逐步配备有营养工作经验的营养师以上高级营养人员担任主任；营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。新任命的主任必须参加质控中心组织的营养科主任培训班。
2、营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的相应资格证书(营养师/士)，并应定期参加质控中心的培训和考核。
3、配制技工，应持有初级及初级以上的"中华人民共和国职业资格证书"。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还需持有上海市临床营养质控中心颁发的"营养医疗膳食配制技工上岗培训证书"。
4、配膳人员，应由各院组织"营养知识及食品卫生知识"的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。
5、营养科(室)和营养厨房的从业人员，均应每年参加健康检查，取得"预防性健康体检卫生培训证"。
四、各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加"食品卫生许可证"的证审。
五、开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。
六、《上海市医院临床营养质量控制内容与要求》的编写，参照了《上海市医疗护理常规》的相关内容，结合我市临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。
第二章 临床营养的工作范畴
一、负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、肠内外营养支持的实施。
二、承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术患者的营养会诊，各类营养不良/营养失衡患者的处理。
三、检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。
四、开设营养门诊，进行营养咨询、营养治疗、饮食指导及营养教育等工作。
五、负责本科室临床营养业务水平的提高和医学营养专业学生的教学工作。
六、有条件的营养科(室)可进行临床营养的科学研究工作。
第三章 膳食营养的质量控制
一、 医院膳食
医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养(医)师有权提出修改意见。
正确配制已开展或具备条件开展的医院膳食(≥25种)。对常规开展的膳食(如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等)应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。
二、基本膳食
包括普食、软饭、半流质和流质，应按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制定标准食谱，春秋两季各1～2周。
普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300克(净重)，其中黄绿色叶菜应占1/2以上；肉类(畜、禽、水产等)不少于200克，其中畜肉类不超过1/2；豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个人需要。注意各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。
三、重点治疗膳食
包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制定膳食营养治疗计划，称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。
四、其他治疗膳食和诊断、代谢膳食
包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、低胆固醇膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及隐血实验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，结合平衡膳食的原则，制定食谱，辅助临床诊断和治疗。
代谢膳食，也是一类称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、螺旋内酯试验膳食、和钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用水等等。
五、膳食供给量及摄入量的营养评价
各类医院膳食的膳食常规要求，参见《医疗护理常规―――实验室诊断与基础治疗》的有关章节，定期用营养分析软件分析，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。
各种重点治疗膳食和代谢膳食等，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。
六、就餐率和符合率
除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率应达到100%；各种膳食配制和发送的符合率均应达到100%。
第四章 肠内营养的质量控制
一、肠内营养的种类和适应证
包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳和经肠用配方膳食(要素膳和组件膳)，特点、适应证、配制原则和方法详见《医疗护理常规―――实验室诊断与基础治疗》的有关章节。
二、 内营养配制的操作规范
1、独立的配制室(包括准备室和配制室)，与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌、量杯等用量。
2、进入配制室应2次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出配制室。
3、配制室每日工作结束后应进行空气消毒(紫外线辐照等)，各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施(参见清洁消毒制度)。
4、配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查。
5、配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分发给配膳员或放入保鲜柜内备用。
6、营养液应尽可能现配现用，配好备用的营养液冷却后置于4℃冰箱，最多保藏24h。
三、 内营养的质量控制
除普通婴儿奶外，其他肠内营养的配方，应根据个体的营养需要、疾病治疗需要，以及疾病的发展情况而修订，并做好营养治疗的随访和记录。
第五章 营养查房、会诊和门诊
一、营养查房
1、营养(医)师应积极配合临床 ......
上海市医院临床营养质量控制内容与要求
第一章 总则
随着临床营养观念和技术的进步，它在现代医学治疗中所发挥的作用正越来越为人们所重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持，适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制定与执行，食品的采购、储存、加工、配膳等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。
为了规范本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，制定本市医院临床营养质量总则。
一、营养科(室)是医疗营养膳食治疗的执行实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高(中)级营养专业人员担任(见附录一)。
二、市二级以上的医院(包括企业局医院、部队医院)均应设营养科(室)和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。
三、各种工作人员的任职资格
1、营养科要逐步配备有营养工作经验的营养师以上高级营养人员担任主任；营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。新任命的主任必须参加质控中心组织的营养科主任培训班。
2、营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的相应资格证书(营养师/士)，并应定期参加质控中心的培训和考核。
3、配制技工，应持有初级及初级以上的"中华人民共和国职业资格证书"。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还需持有上海市临床营养质控中心颁发的"营养医疗膳食配制技工上岗培训证书"。
4、配膳人员，应由各院组织"营养知识及食品卫生知识"的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。
5、营养科(室)和营养厨房的从业人员，均应每年参加健康检查，取得"预防性健康体检卫生培训证"。
四、各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加"食品卫生许可证"的证审。
五、开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。
六、《上海市医院临床营养质量控制内容与要求》的编写，参照了《上海市医疗护理常规》的相关内容，结合我市临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。
第二章 临床营养的工作范畴
一、负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、肠内外营养支持的实施。
二、承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术患者的营养会诊，各类营养不良/营养失衡患者的处理。
三、检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。
四、开设营养门诊，进行营养咨询、营养治疗、饮食指导及营养教育等工作。
五、负责本科室临床营养业务水平的提高和医学营养专业学生的教学工作。
六、有条件的营养科(室)可进行临床营养的科学研究工作。
第三章 膳食营养的质量控制
一、 医院膳食
医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养(医)师有权提出修改意见。
正确配制已开展或具备条件开展的医院膳食(≥25种)。对常规开展的膳食(如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等)应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。
二、基本膳食
包括普食、软饭、半流质和流质，应按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制定标准食谱，春秋两季各1～2周。
普食的膳食构成要求：每天蔬菜不少于300克(净重)，其中黄绿色叶菜应占1/2以上；肉类(畜、禽、水产等)不少于200克，其中畜肉类不超过1/2；豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个人需要。注意各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。
三、重点治疗膳食
包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制定膳食营养治疗计划，称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。
四、其他治疗膳食和诊断、代谢膳食
包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、低胆固醇膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及隐血实验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，结合平衡膳食的原则，制定食谱，辅助临床诊断和治疗。
代谢膳食，也是一类称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、螺旋内酯试验膳食、和钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用水等等。
五、膳食供给量及摄入量的营养评价
各类医院膳食的膳食常规要求，参见《医疗护理常规―――实验室诊断与基础治疗》的有关章节，定期用营养分析软件分析，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。
各种重点治疗膳食和代谢膳食等，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。
六、就餐率和符合率
除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率应达到100%；各种膳食配制和发送的符合率均应达到100%。
第四章 肠内营养的质量控制
一、肠内营养的种类和适应证
包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳和经肠用配方膳食(要素膳和组件膳)，特点、适应证、配制原则和方法详见《医疗护理常规―――实验室诊断与基础治疗》的有关章节。
二、 内营养配制的操作规范
1、独立的配制室(包括准备室和配制室)，与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌、量杯等用量。
2、进入配制室应2次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出配制室。
3、配制室每日工作结束后应进行空气消毒(紫外线辐照等)，各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施(参见清洁消毒制度)。
4、配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查。
5、配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分发给配膳员或放入保鲜柜内备用。
6、营养液应尽可能现配现用，配好备用的营养液冷却后置于4℃冰箱，最多保藏24h。
三、 内营养的质量控制
除普通婴儿奶外，其他肠内营养的配方，应根据个体的营养需要、疾病治疗需要，以及疾病的发展情况而修订，并做好营养治疗的随访和记录。
第五章 营养查房、会诊和门诊
一、营养查房
1、营养(医)师应积极配合临床 ......
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