乳腺癌.doc
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参见附件(75KB)。
乳腺癌
一、应用解剖及淋巴引流
(一)解剖
女性乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上，一般位于第2～6前肋之间，范围从体中线向外延伸至近腋中线，在腋窝处形成乳腺的腋尾部。
(二)淋巴引流
1、腋窝路线 以胸小肌作为区分的标记，把腋窝淋巴结分成三组：位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组；在胸小肌上、下缘之间的为第二组；胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组，亦即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。锁骨下淋巴结位置较浅表，在锁骨中段下方，皮下1-1.5cm处。
2、胸肌间路线 在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结(Rotter's淋巴结)，其淋巴引流到锁骨下静脉组。胸肌间淋巴结亦属腋窝第二组。
3、内乳路线 主要接受乳腺内半及中央区的淋巴引流，亦为乳腺淋巴引流的第一站。内乳淋巴结位于内乳动、静脉周围在胸骨缘外侧1-2cm处，以第1-3肋间最多见。内乳淋巴结的淋巴液引流入锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结，亦可直接注入胸导管或淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处，然后进入大静脉。
4、锁骨上淋巴结。
5、两侧交通路线 在胸骨前方，经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结，第1肋间胸骨柄后方有一交通支，联结两侧内乳淋巴结，其发生率约为20%。
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二、病理
WHO分类系统
1、非浸润性肿瘤
(1)导管内癌
(2)小叶原位癌
2、浸润性肿瘤
(1)浸润性导管癌
(2)浸润性导管癌伴有明显的导管内癌成分
(3)浸润性小叶癌
(4)粘液癌
(5)髓样癌
(6)乳头状癌
(7)小管癌
(8)腺样囊性癌
(9)分泌性癌
(10)大汗腺癌
(11)伴有化生的癌
①鳞癌；②梭形细胞癌；③软骨或骨样肿瘤；④混合型；
(12)其他
3、乳头派杰病 炎性乳癌是一个临床诊断
三、蔓延及转移
1、淋巴转移
(1)腋窝淋巴结转移 为乳腺淋巴转移的主要途径(表1)。
表1 腋窝淋巴结转移与生存率(%)
淋巴结转移Valagussa10年无瘤生存率Haagensen10年生存率Fisher10年无瘤生存率(-)727676(+)2548241-3(+)346336≥4(+)162714
(2)内乳淋巴结转移 Urban及Castro报告单独内乳淋巴结转移的10年生存率与单独腋窝淋巴结转移者相同(52%-53%)；但两者均有转移时预后更差，10年生存率为21%(表2)。
表2 内乳淋巴结转移率(%)与乳腺肿瘤位置及腋窝转移的关系
腋窝淋巴结转移内上象限内下象限中央区外上象限外下象限(-)146745(+)4572462219总计2733321413
(3)锁骨上淋巴结转移 一般在腋窝或内乳淋巴结有转移时才会发生。Dahi-Iversen报告在149例腋窝淋巴结无转移病人中无一例发生锁骨上淋巴结转移；它的出现为预后不良的表现。
2、血行转移 很多见，常见的部位有肺、胸膜、骨、脑、眼睛、肝、卵巢、肾上腺和脑垂体等。局部病变的控制对预后有重要作用。
四、分期检查措施
1、全面体格检查 特别注意检查两侧乳房的情况，包括有无乳头溢液、脱屑、糜烂等，乳房皮肤有无水肿或扩张的静脉。皮肤凹陷表明乳房悬韧带受侵，有临床意义。病历中应详细记录乳房内肿块的部位、大小、活动度等，还应仔细检查及记录两侧腋窝及锁骨上区淋巴结肿大情况。
2、实验室检查 除了血常规，肝、肾功能检查外，对晚期病人应作血钙测定。
3、X射线检查 包括双侧乳腺平片，胸部X线片等。
4、其他检查 按病变情况作骨放射性核素扫描，肝脏超声或CT扫描及脑CT扫描或MRI等检查以发现骨、肝、脑等脏器转移病灶。
5、病理学或细胞检查 乳腺癌的最后诊断有赖于组织学证实。常用的方法有肿块细针吸活检、作细胞学检查或切除活检作病理学检查等方法。文献报道切除活检后2周内作治疗对预后无明显影响。
五、分期
2003年美国癌期划分联合委员会(AJCC)制定了乳腺癌分期的最新标准。对于首先接受外科手术的患者，应用病理分期；对于手术前接受化疗(新辅助疗法)者，应用临床分期。
2003年乳腺癌临床分期标准包括：
原发肿瘤
Tis:原位导管癌；
T0：原发肿瘤不明；
T1：肿瘤小于2cm
T2：肿瘤2-5cm
T3：肿瘤小于5cm
T4：肿瘤固定于胸壁(T4a);皮肤受侵(T4b); 肿瘤固定于胸壁且皮肤受侵(T4c);炎性乳癌(T4d)
淋巴结
N1：腋窝可疑的可活动淋巴结；
N2：固定或融合的腋窝淋巴结；
N3：锁骨下或上淋巴结。
2003年乳腺癌病理分期见表15-1。
表15-1AJCC乳腺癌病理分期(2003年)
原发肿瘤(T)
Tx：原发肿瘤不能评估
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌，包括导管内癌、小叶原位癌、乳头派杰氏病无肿瘤者
T1：肿瘤最大径≤2cm
T2：肿瘤最大径2cm~5cm
T3：肿瘤最大径>5cm
T4：不论大小，肿瘤已直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)
T4a: 不论大小，肿瘤已直接侵犯胸壁
T4b: 不论大小，肿瘤已直接侵犯皮肤
T4c: 不论大小，肿瘤已直接侵犯胸壁和皮肤
T4d: 炎性乳癌
区域淋巴结(N)
Nx: 区域淋巴结情况不能估计
N0：无区域淋巴结转移
N1：1~3个淋巴结转移，和/或前哨淋巴结切除证实内乳淋巴结存在微转移，但临床未能发现
N1: 微转移(>0.2cm, ≤2.0cm)
N2: 4~9个腋窝淋巴结转移，或临床可见的内乳淋巴结但无腋窝淋巴结转移
N3: ≥10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下、或临床可见的同侧淋巴结淋巴结转移；或内乳淋巴结临床未能发现，但存在3个以上微转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
分期
0期： TisN0M0
Ⅰ期： T1N0M0
Ⅱa期:T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
Ⅱb期:T2N1M0
T3N0M0
Ⅲa期:T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
Ⅲc期:任何T, N3
Ⅳ期：任何T, 任何N, M1
插入图208-310!
六、早期乳腺癌的放射治疗
1、适应证
(1)乳腺单发病灶，最大径≤3cm。
(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。
(3)乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。
(4)腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。
(5)无胶原血管病病史。
(6)病人愿意接受保乳手术治疗。
2、治疗方法
(1)手术治疗
乳腺原发肿瘤切除后应在周围正常乳腺内作金属标记为术后作放疗时对原发病灶区作追加剂量照射时定位参考。乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定规律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一、二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低(1.4%)。
(2)放射治疗
①照射范围 腋窝淋巴结未作清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。作腋窝淋巴结清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁。腋窝淋巴结有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。
②放射源的选择 以60Co或4-6MV X射线为宜。
③照射剂量 乳腺切线野照射剂量为4500-5000cGy，4.5-5.5周，每天一次，每次剂量为180-200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加照射1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加照射剂量为1500-2000cGy。追加剂量照射的范围根据术中置放的金属标记来定或为手术疤痕周围各3cm。区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：5000cGy，5-5.5周。腋窝作单独放疗时照射剂量为6000-7000cGy，6-7周。
(3)治疗后随访 治疗后2年内每3个月随访1次，第3-5年每6个月1次，5年后可每年1次。检查主要是对乳腺区域淋巴引流区作仔细的体格检查，辅以定期的乳腺X射线摄片检查。
3、局部和区域淋巴结复发
(1)乳腺局部复发 乳腺内复发为局部失败的主要形式，占50%以上；主要集中在原发病灶及其周围的乳腺组织内，乳腺其他部位的复发少见。
(2)区域淋巴结复发。
4、早期乳腺癌放射治疗的进展
Morrow(美国外科学会肿瘤部主任)于1999年提出保乳手术和放疗的绝对禁忌证：
(1)在乳腺不同的象限内有两个或两个以上的肿瘤或有弥散性恶性显微钙化。
(2)切缘持续阳性者。
(3)乳腺区以往有放射治疗的病史。
(4)妊娠其妇女。
相对禁忌证：
(1) 有结缔组织病病史者，主要为硬皮病和活动性红斑狼疮。
(2) 肿瘤大小不是一个绝对禁忌证，但肿瘤大乳房小，两者间比例失调是一个相对禁忌证。
(3) 大乳房或下垂型乳房。
Morrow还指出有下列情况者，不应成为拒绝作保乳手术的理由：
(1) 临床或病理证实有腋窝淋巴结转移。
(2) 浅表的乳晕区肿瘤应按具体情况来决定。
(3) 有全身转移高危因素的病人。
乳腺癌调强适形放疗的研究。调强适形放疗为进一步提高乳腺癌切线照射的剂量分布提供了可靠的方法。
六、根治术或改良根治术后辅助性放疗
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌在根治术或改良根治术后局部和区域淋巴结复发是治疗失败的主要原因之一。术后放射治疗的目的是降低局部和区域淋巴结复发率，提高治愈率。
1、术后放疗对降低局部和区域淋巴结的作用
化疗或内分泌治疗对局部和区域淋巴结复发率的作用与腋窝淋巴结转移程度及肿瘤的大小有关：腋窝淋巴结阴性或1-3个阳性或T1-2病变术后、化疗后复发率低(≤10%)，再予术后放疗，对降低局部和区域淋巴结复发率意义不大；腋窝淋巴结≥4个阳性和/或T3，化疗或内分泌治疗后复发率仍高达14%-36%，与单纯手术相似，化疗或内分泌治疗未能明显降低这部分患者的局部和区域淋巴结复发率，还须作术后放疗。对腋窝淋巴结阳性≥4个或T3患者，术后化疗或内分泌治疗在降低局部和区域淋巴结复发率方面的作用相对较弱，放疗仍是最有效的手段。主要条件为复发高危T3病变或淋巴结转移≥4个Ⅰ、Ⅱ期乳癌术后放疗主要对有复发高危的病人有效。
2、术后放疗适应证 目前多数作者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危(25%-40%)的患者，即T3或腋窝淋巴结结阳性≥4个患者，或1-3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结检测不彻底者；而1-3个淋巴结阳性、腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放疗，尚需进一步评价。
3、照射靶区
乳癌术后放疗时对靶区的确定有不同意见。
最近三组临床试验认为，术后残留的亚临床病灶不但会导致局部和区域淋巴结复发，还可能成为以后远转的根源，对腋窝淋巴结阳性患者做术后放疗时靶区应包括胸壁和区域淋巴结(内乳、锁骨上、腋窝)在内，结果局部和区域淋巴结控制率及生存率均显著提高。Kuske等也认为，胸壁手术瘢痕、内乳、锁骨上及腋窝淋巴结在术后、化疗或内分泌治疗后都可能残留亚临床病灶，在有可靠的手段区分哪一部位受侵或非受侵前，建议对胸壁及淋巴结区广泛照射。但是不少学者对此持有异议。
(1)腋窝 以往的原则是：腋窝淋巴结阴性或1-3个阳性患者不予腋窝照射，但是淋巴结阳性≥4个或淋巴结包膜受侵者应予腋窝照射。但是近年来的一些临床研究结果却说明根治术或改良根治术后照射腋窝没有好处。术后照射腋窝对降低复发收益不大，也不增加生存率，而且还会导致同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症明显增多，严重影响了患者的生活质量，故不建议术后行腋窝放疗。
(2)内乳淋巴结 长达30年的结果表明：做和不做内乳淋巴结清扫组的总生存率及专项生存率无明显差异。医科院肿瘤医院总结表明，肿瘤位于内象限或中央区患者，腋窝淋巴结阴性组内乳区放疗和未放疗组的内乳淋巴结复发率分别为0/85和0/63，腋窝淋巴结阳性组分别为0/78和1/23，也无统计学差异。
目前对内乳淋巴结的处理有两个可行方案：①不作内乳照射或②改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射。可采用电子线或电子线/X线混合射线进行直角或偏角照射，推荐使用CT治疗计划系统以减少对心肺照射。Marks等认为三个肋间内乳淋巴结占大多数(80%)，而且更易受侵，故缩小内乳区照射范围，只包括同侧第1-3肋间，从而使心肺照射体积进一步减少，有一定的参考价值。
(3)胸壁 术后放疗时常规照射胸壁。
(4)锁骨上淋巴结 术后放疗时应常规照射锁骨上区。
乳腺癌在根治术或改良根治术后作术后辅助性放疗时，照射范围主要包括胸壁和锁骨上、下淋巴结区，腋窝及内乳淋巴结区辅助放疗的疗效不肯定，需待临床研究进一步确定。
4、剂量 主张术后放射治疗的剂量以5000cGy/5w为宜。
七、局部晚期乳腺癌的放射治疗
局部晚期乳腺癌是指乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但尚无远地脏器转移的一组病变。相当于UICC分期中的Ⅲ期或Ⅳ期(锁骨上淋巴结转移)。局部远期乳腺癌单独手术治疗效果差。......（后略) ......
乳腺癌
一、应用解剖及淋巴引流
(一)解剖
女性乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上，一般位于第2～6前肋之间，范围从体中线向外延伸至近腋中线，在腋窝处形成乳腺的腋尾部。
(二)淋巴引流
1、腋窝路线 以胸小肌作为区分的标记，把腋窝淋巴结分成三组：位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组；在胸小肌上、下缘之间的为第二组；胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组，亦即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。锁骨下淋巴结位置较浅表，在锁骨中段下方，皮下1-1.5cm处。
2、胸肌间路线 在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结(Rotter's淋巴结)，其淋巴引流到锁骨下静脉组。胸肌间淋巴结亦属腋窝第二组。
3、内乳路线 主要接受乳腺内半及中央区的淋巴引流，亦为乳腺淋巴引流的第一站。内乳淋巴结位于内乳动、静脉周围在胸骨缘外侧1-2cm处，以第1-3肋间最多见。内乳淋巴结的淋巴液引流入锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结，亦可直接注入胸导管或淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处，然后进入大静脉。
4、锁骨上淋巴结。
5、两侧交通路线 在胸骨前方，经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结，第1肋间胸骨柄后方有一交通支，联结两侧内乳淋巴结，其发生率约为20%。
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二、病理
WHO分类系统
1、非浸润性肿瘤
(1)导管内癌
(2)小叶原位癌
2、浸润性肿瘤
(1)浸润性导管癌
(2)浸润性导管癌伴有明显的导管内癌成分
(3)浸润性小叶癌
(4)粘液癌
(5)髓样癌
(6)乳头状癌
(7)小管癌
(8)腺样囊性癌
(9)分泌性癌
(10)大汗腺癌
(11)伴有化生的癌
①鳞癌；②梭形细胞癌；③软骨或骨样肿瘤；④混合型；
(12)其他
3、乳头派杰病 炎性乳癌是一个临床诊断
三、蔓延及转移
1、淋巴转移
(1)腋窝淋巴结转移 为乳腺淋巴转移的主要途径(表1)。
表1 腋窝淋巴结转移与生存率(%)
淋巴结转移Valagussa10年无瘤生存率Haagensen10年生存率Fisher10年无瘤生存率(-)727676(+)2548241-3(+)346336≥4(+)162714
(2)内乳淋巴结转移 Urban及Castro报告单独内乳淋巴结转移的10年生存率与单独腋窝淋巴结转移者相同(52%-53%)；但两者均有转移时预后更差，10年生存率为21%(表2)。
表2 内乳淋巴结转移率(%)与乳腺肿瘤位置及腋窝转移的关系
腋窝淋巴结转移内上象限内下象限中央区外上象限外下象限(-)146745(+)4572462219总计2733321413
(3)锁骨上淋巴结转移 一般在腋窝或内乳淋巴结有转移时才会发生。Dahi-Iversen报告在149例腋窝淋巴结无转移病人中无一例发生锁骨上淋巴结转移；它的出现为预后不良的表现。
2、血行转移 很多见，常见的部位有肺、胸膜、骨、脑、眼睛、肝、卵巢、肾上腺和脑垂体等。局部病变的控制对预后有重要作用。
四、分期检查措施
1、全面体格检查 特别注意检查两侧乳房的情况，包括有无乳头溢液、脱屑、糜烂等，乳房皮肤有无水肿或扩张的静脉。皮肤凹陷表明乳房悬韧带受侵，有临床意义。病历中应详细记录乳房内肿块的部位、大小、活动度等，还应仔细检查及记录两侧腋窝及锁骨上区淋巴结肿大情况。
2、实验室检查 除了血常规，肝、肾功能检查外，对晚期病人应作血钙测定。
3、X射线检查 包括双侧乳腺平片，胸部X线片等。
4、其他检查 按病变情况作骨放射性核素扫描，肝脏超声或CT扫描及脑CT扫描或MRI等检查以发现骨、肝、脑等脏器转移病灶。
5、病理学或细胞检查 乳腺癌的最后诊断有赖于组织学证实。常用的方法有肿块细针吸活检、作细胞学检查或切除活检作病理学检查等方法。文献报道切除活检后2周内作治疗对预后无明显影响。
五、分期
2003年美国癌期划分联合委员会(AJCC)制定了乳腺癌分期的最新标准。对于首先接受外科手术的患者，应用病理分期；对于手术前接受化疗(新辅助疗法)者，应用临床分期。
2003年乳腺癌临床分期标准包括：
原发肿瘤
Tis:原位导管癌；
T0：原发肿瘤不明；
T1：肿瘤小于2cm
T2：肿瘤2-5cm
T3：肿瘤小于5cm
T4：肿瘤固定于胸壁(T4a);皮肤受侵(T4b); 肿瘤固定于胸壁且皮肤受侵(T4c);炎性乳癌(T4d)
淋巴结
N1：腋窝可疑的可活动淋巴结；
N2：固定或融合的腋窝淋巴结；
N3：锁骨下或上淋巴结。
2003年乳腺癌病理分期见表15-1。
表15-1AJCC乳腺癌病理分期(2003年)
原发肿瘤(T)
Tx：原发肿瘤不能评估
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌，包括导管内癌、小叶原位癌、乳头派杰氏病无肿瘤者
T1：肿瘤最大径≤2cm
T2：肿瘤最大径2cm~5cm
T3：肿瘤最大径>5cm
T4：不论大小，肿瘤已直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)
T4a: 不论大小，肿瘤已直接侵犯胸壁
T4b: 不论大小，肿瘤已直接侵犯皮肤
T4c: 不论大小，肿瘤已直接侵犯胸壁和皮肤
T4d: 炎性乳癌
区域淋巴结(N)
Nx: 区域淋巴结情况不能估计
N0：无区域淋巴结转移
N1：1~3个淋巴结转移，和/或前哨淋巴结切除证实内乳淋巴结存在微转移，但临床未能发现
N1: 微转移(>0.2cm, ≤2.0cm)
N2: 4~9个腋窝淋巴结转移，或临床可见的内乳淋巴结但无腋窝淋巴结转移
N3: ≥10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下、或临床可见的同侧淋巴结淋巴结转移；或内乳淋巴结临床未能发现，但存在3个以上微转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
分期
0期： TisN0M0
Ⅰ期： T1N0M0
Ⅱa期:T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
Ⅱb期:T2N1M0
T3N0M0
Ⅲa期:T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
Ⅲc期:任何T, N3
Ⅳ期：任何T, 任何N, M1
插入图208-310!
六、早期乳腺癌的放射治疗
1、适应证
(1)乳腺单发病灶，最大径≤3cm。
(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。
(3)乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。
(4)腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。
(5)无胶原血管病病史。
(6)病人愿意接受保乳手术治疗。
2、治疗方法
(1)手术治疗
乳腺原发肿瘤切除后应在周围正常乳腺内作金属标记为术后作放疗时对原发病灶区作追加剂量照射时定位参考。乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定规律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一、二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低(1.4%)。
(2)放射治疗
①照射范围 腋窝淋巴结未作清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。作腋窝淋巴结清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁。腋窝淋巴结有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。
②放射源的选择 以60Co或4-6MV X射线为宜。
③照射剂量 乳腺切线野照射剂量为4500-5000cGy，4.5-5.5周，每天一次，每次剂量为180-200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加照射1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加照射剂量为1500-2000cGy。追加剂量照射的范围根据术中置放的金属标记来定或为手术疤痕周围各3cm。区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：5000cGy，5-5.5周。腋窝作单独放疗时照射剂量为6000-7000cGy，6-7周。
(3)治疗后随访 治疗后2年内每3个月随访1次，第3-5年每6个月1次，5年后可每年1次。检查主要是对乳腺区域淋巴引流区作仔细的体格检查，辅以定期的乳腺X射线摄片检查。
3、局部和区域淋巴结复发
(1)乳腺局部复发 乳腺内复发为局部失败的主要形式，占50%以上；主要集中在原发病灶及其周围的乳腺组织内，乳腺其他部位的复发少见。
(2)区域淋巴结复发。
4、早期乳腺癌放射治疗的进展
Morrow(美国外科学会肿瘤部主任)于1999年提出保乳手术和放疗的绝对禁忌证：
(1)在乳腺不同的象限内有两个或两个以上的肿瘤或有弥散性恶性显微钙化。
(2)切缘持续阳性者。
(3)乳腺区以往有放射治疗的病史。
(4)妊娠其妇女。
相对禁忌证：
(1) 有结缔组织病病史者，主要为硬皮病和活动性红斑狼疮。
(2) 肿瘤大小不是一个绝对禁忌证，但肿瘤大乳房小，两者间比例失调是一个相对禁忌证。
(3) 大乳房或下垂型乳房。
Morrow还指出有下列情况者，不应成为拒绝作保乳手术的理由：
(1) 临床或病理证实有腋窝淋巴结转移。
(2) 浅表的乳晕区肿瘤应按具体情况来决定。
(3) 有全身转移高危因素的病人。
乳腺癌调强适形放疗的研究。调强适形放疗为进一步提高乳腺癌切线照射的剂量分布提供了可靠的方法。
六、根治术或改良根治术后辅助性放疗
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌在根治术或改良根治术后局部和区域淋巴结复发是治疗失败的主要原因之一。术后放射治疗的目的是降低局部和区域淋巴结复发率，提高治愈率。
1、术后放疗对降低局部和区域淋巴结的作用
化疗或内分泌治疗对局部和区域淋巴结复发率的作用与腋窝淋巴结转移程度及肿瘤的大小有关：腋窝淋巴结阴性或1-3个阳性或T1-2病变术后、化疗后复发率低(≤10%)，再予术后放疗，对降低局部和区域淋巴结复发率意义不大；腋窝淋巴结≥4个阳性和/或T3，化疗或内分泌治疗后复发率仍高达14%-36%，与单纯手术相似，化疗或内分泌治疗未能明显降低这部分患者的局部和区域淋巴结复发率，还须作术后放疗。对腋窝淋巴结阳性≥4个或T3患者，术后化疗或内分泌治疗在降低局部和区域淋巴结复发率方面的作用相对较弱，放疗仍是最有效的手段。主要条件为复发高危T3病变或淋巴结转移≥4个Ⅰ、Ⅱ期乳癌术后放疗主要对有复发高危的病人有效。
2、术后放疗适应证 目前多数作者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危(25%-40%)的患者，即T3或腋窝淋巴结结阳性≥4个患者，或1-3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结检测不彻底者；而1-3个淋巴结阳性、腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放疗，尚需进一步评价。
3、照射靶区
乳癌术后放疗时对靶区的确定有不同意见。
最近三组临床试验认为，术后残留的亚临床病灶不但会导致局部和区域淋巴结复发，还可能成为以后远转的根源，对腋窝淋巴结阳性患者做术后放疗时靶区应包括胸壁和区域淋巴结(内乳、锁骨上、腋窝)在内，结果局部和区域淋巴结控制率及生存率均显著提高。Kuske等也认为，胸壁手术瘢痕、内乳、锁骨上及腋窝淋巴结在术后、化疗或内分泌治疗后都可能残留亚临床病灶，在有可靠的手段区分哪一部位受侵或非受侵前，建议对胸壁及淋巴结区广泛照射。但是不少学者对此持有异议。
(1)腋窝 以往的原则是：腋窝淋巴结阴性或1-3个阳性患者不予腋窝照射，但是淋巴结阳性≥4个或淋巴结包膜受侵者应予腋窝照射。但是近年来的一些临床研究结果却说明根治术或改良根治术后照射腋窝没有好处。术后照射腋窝对降低复发收益不大，也不增加生存率，而且还会导致同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症明显增多，严重影响了患者的生活质量，故不建议术后行腋窝放疗。
(2)内乳淋巴结 长达30年的结果表明：做和不做内乳淋巴结清扫组的总生存率及专项生存率无明显差异。医科院肿瘤医院总结表明，肿瘤位于内象限或中央区患者，腋窝淋巴结阴性组内乳区放疗和未放疗组的内乳淋巴结复发率分别为0/85和0/63，腋窝淋巴结阳性组分别为0/78和1/23，也无统计学差异。
目前对内乳淋巴结的处理有两个可行方案：①不作内乳照射或②改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射。可采用电子线或电子线/X线混合射线进行直角或偏角照射，推荐使用CT治疗计划系统以减少对心肺照射。Marks等认为三个肋间内乳淋巴结占大多数(80%)，而且更易受侵，故缩小内乳区照射范围，只包括同侧第1-3肋间，从而使心肺照射体积进一步减少，有一定的参考价值。
(3)胸壁 术后放疗时常规照射胸壁。
(4)锁骨上淋巴结 术后放疗时应常规照射锁骨上区。
乳腺癌在根治术或改良根治术后作术后辅助性放疗时，照射范围主要包括胸壁和锁骨上、下淋巴结区，腋窝及内乳淋巴结区辅助放疗的疗效不肯定，需待临床研究进一步确定。
4、剂量 主张术后放射治疗的剂量以5000cGy/5w为宜。
七、局部晚期乳腺癌的放射治疗
局部晚期乳腺癌是指乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但尚无远地脏器转移的一组病变。相当于UICC分期中的Ⅲ期或Ⅳ期(锁骨上淋巴结转移)。局部远期乳腺癌单独手术治疗效果差。......（后略) ......
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