慢性乙型肝炎2007年AASLD 临床指南.ppt
http://www.100md.com
参见附件(493kb)。
慢性乙型肝炎
2007年AASLD 临床指南
Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon
Hepatology Vol.45 No.2 2007; 507-539
数据来源
* 截至2006年2月Medline所有发表的文章;2003-2005年的会议上发表的摘要。
* 美国学院医生手册
* 指南方针政策(AASLD和AGA)
* 指南作者在乙肝领域的经验
* NIH 2000和2006年乙肝指南
* EASL 2002年指南
* APSAL 2005年指南修正
推荐证据级别
指南建议
* 提出41条建议,包括:
* 防止HBV感染
* 慢性感染人群疾病的控制
* 慢性HBV感染患者评价
* 慢性乙肝的治疗
需要进行HBV检测的人群:
第一条建议
* 出生在乙肝高流行区域;
* 男性同性恋;
* 曾经使用注射用药;
* 透析;
* HIV感染;
* 孕妇;
* 家庭成员和性伙伴中有乙肝病毒感染者;
* 进行HBsAg和抗HBs检测,并且对于血清学检测阴性的人群需要进行乙肝疫苗接种。
来自I类证据
指南建议
* 提出41条建议,包括:
* 防止HBV感染
* 慢性感染人群疾病的控制
* 慢性HBV感染患者评价
* 慢性乙肝的治疗
乙肝病毒感染临床术语(1)
乙肝病毒感染临床术语(2)
乙肝病毒感染临床术语(3)
影响乙肝转归的因素
慢乙肝患者评价和疾病控制
* 初始评价
* HBV DNA检测
* 难以用血清HBV DNA水平确定治疗的适应症和应答
* 所以,系统监测HBV DNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。
* 肝活检
* 最新研究建议ALT正常值上限男性为30IU/mL,女性为19IU/mL
* 是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT上限、HBeAg情况、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的临床特征,或门脉高压。
* 不治疗患者的随访
* 慢乙肝的治疗
指南建议
* 提出41条建议,包括:
* 防止HBV感染
* 慢性感染人群疾病的控制
* 慢性HBV感染患者评价
* 慢性乙肝的治疗
慢乙肝的治疗
* 治疗目标
* 达到HBV复制持续抑制
* 肝病好转
* 最终目标
* 阻止肝硬化
* 阻止肝衰竭
* 阻止肝癌
慢乙肝抗病毒治疗应答定义
慢乙肝抗病毒治疗应答评价时间
治疗应答评估指标
* 血清ALT复常
* 血清HBV DNA水平下降
* HBeAg消失有或没有抗HBe
* 组织学改善
HBeAg阳性、核苷初治慢乙肝患者
抗病毒治疗应答指标结果
HBeAg阴性、核苷初治慢乙肝患者
抗病毒治疗应答指标结果
核苷类似物抗病毒耐药相关定义
抗病毒耐药的表现
抗病毒的耐药
* 耐药突变被选择的发生率的相关因素
* 治疗前HBV DNA水平
* 快速地抑制病毒
* 治疗连续时间
* 既往有无核苷类似物治疗
* 在已获准上市的核苷类药物中,核苷初治患者中拉米夫定耐药发生率最高,而恩替卡韦最低。
* 拉米夫定耐药HBV突变在停药后4年还能够检测到
* 所以,及早检测到病毒学突破,及时干预能够防止肝炎复燃和肝脏失代偿。
安全性:标准干扰素和长效干扰素
* 早期感冒样症状:
* 发热、寒颤、头痛、不适、肌痛
* 乏力、食欲减退、体重减轻、轻度脱发
* 骨髓抑制见于 干扰素?
* ALT复燃见于30%-40%干扰素?治疗患者
* 情绪不稳是干扰素?最麻烦的副作用:
* 焦虑、易惹激、抑郁、甚至自杀倾向
* 其它:
* 抗生素抵抗;
* 高或低甲状腺素
* 视网膜损伤
安全性:核苷类似物
* 大多具有良好的耐受性;
* 拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦妊娠分级为C
* 替比夫定妊娠分级为B
* 阿德福韦10mg肾毒性发生率:
* 代偿性肝脏疾病治疗4-5年为3%
* 接受移植患者治疗1年为12%
* 失代偿患者治疗1年为28%
* 恩替卡韦在啮齿类动物研究中当剂量达到人的3-40倍时发现肺腺瘤、脑神经胶质瘤和肝癌发生率增加。
* 至今,在分别接受恩替卡韦和拉米夫定治疗的患者中肝癌和其它肿瘤的发生率没有区别;
获准治疗乙肝药物比较
其它治疗
* 恩曲他滨(Emtriva, FTC)
* 获准适应症:HIV
* 商用名:Emtriva 和 Truvada
* 结构和拉米夫定相似,可以选择出其耐药位点
* 替诺夫韦(Viread)
* 获准适应症:HIV
* 商用名:Viread 和 Truvada
* 结构和阿德福韦相似,但用于治疗的是其最有剂量
* Clevudine(LFMAU)
* 获准适应症:HBV
* 特征在于在一些患者中停止治疗后病毒抑制为维持最长达24周
* 胸腺肽
* 刺激T细胞功能
* 发表的数据有所矛盾
联合治疗
* 潜在优势:
* 增加或协同增效抗病毒作用,同时减少或延缓耐药的发生;
* 潜在不利:
* 增加费用
* 增加药物毒性
* 药物相互作用
* 研究发现
* 没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。
* 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生
推荐治疗
* 目前慢乙肝治疗的局限
* 不能根除CHB和有限的长期疗效
* 治疗选择的考虑因素
* 患者年龄、肝病严重程度、治疗应答可能、潜在不良事件
HBeAg+、HBV DNA>20,000 IU/mL
慢乙肝患者的推荐治疗
HBeAg-
慢乙肝患者的推荐治疗
HBeAg+/- 肝硬化
代偿性慢乙肝患者
HBeAg+/- 肝硬化 ......
慢性乙型肝炎
2007年AASLD 临床指南
Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon
Hepatology Vol.45 No.2 2007; 507-539
数据来源
* 截至2006年2月Medline所有发表的文章;2003-2005年的会议上发表的摘要。
* 美国学院医生手册
* 指南方针政策(AASLD和AGA)
* 指南作者在乙肝领域的经验
* NIH 2000和2006年乙肝指南
* EASL 2002年指南
* APSAL 2005年指南修正
推荐证据级别
指南建议
* 提出41条建议,包括:
* 防止HBV感染
* 慢性感染人群疾病的控制
* 慢性HBV感染患者评价
* 慢性乙肝的治疗
需要进行HBV检测的人群:
第一条建议
* 出生在乙肝高流行区域;
* 男性同性恋;
* 曾经使用注射用药;
* 透析;
* HIV感染;
* 孕妇;
* 家庭成员和性伙伴中有乙肝病毒感染者;
* 进行HBsAg和抗HBs检测,并且对于血清学检测阴性的人群需要进行乙肝疫苗接种。
来自I类证据
指南建议
* 提出41条建议,包括:
* 防止HBV感染
* 慢性感染人群疾病的控制
* 慢性HBV感染患者评价
* 慢性乙肝的治疗
乙肝病毒感染临床术语(1)
乙肝病毒感染临床术语(2)
乙肝病毒感染临床术语(3)
影响乙肝转归的因素
慢乙肝患者评价和疾病控制
* 初始评价
* HBV DNA检测
* 难以用血清HBV DNA水平确定治疗的适应症和应答
* 所以,系统监测HBV DNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。
* 肝活检
* 最新研究建议ALT正常值上限男性为30IU/mL,女性为19IU/mL
* 是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT上限、HBeAg情况、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的临床特征,或门脉高压。
* 不治疗患者的随访
* 慢乙肝的治疗
指南建议
* 提出41条建议,包括:
* 防止HBV感染
* 慢性感染人群疾病的控制
* 慢性HBV感染患者评价
* 慢性乙肝的治疗
慢乙肝的治疗
* 治疗目标
* 达到HBV复制持续抑制
* 肝病好转
* 最终目标
* 阻止肝硬化
* 阻止肝衰竭
* 阻止肝癌
慢乙肝抗病毒治疗应答定义
慢乙肝抗病毒治疗应答评价时间
治疗应答评估指标
* 血清ALT复常
* 血清HBV DNA水平下降
* HBeAg消失有或没有抗HBe
* 组织学改善
HBeAg阳性、核苷初治慢乙肝患者
抗病毒治疗应答指标结果
HBeAg阴性、核苷初治慢乙肝患者
抗病毒治疗应答指标结果
核苷类似物抗病毒耐药相关定义
抗病毒耐药的表现
抗病毒的耐药
* 耐药突变被选择的发生率的相关因素
* 治疗前HBV DNA水平
* 快速地抑制病毒
* 治疗连续时间
* 既往有无核苷类似物治疗
* 在已获准上市的核苷类药物中,核苷初治患者中拉米夫定耐药发生率最高,而恩替卡韦最低。
* 拉米夫定耐药HBV突变在停药后4年还能够检测到
* 所以,及早检测到病毒学突破,及时干预能够防止肝炎复燃和肝脏失代偿。
安全性:标准干扰素和长效干扰素
* 早期感冒样症状:
* 发热、寒颤、头痛、不适、肌痛
* 乏力、食欲减退、体重减轻、轻度脱发
* 骨髓抑制见于 干扰素?
* ALT复燃见于30%-40%干扰素?治疗患者
* 情绪不稳是干扰素?最麻烦的副作用:
* 焦虑、易惹激、抑郁、甚至自杀倾向
* 其它:
* 抗生素抵抗;
* 高或低甲状腺素
* 视网膜损伤
安全性:核苷类似物
* 大多具有良好的耐受性;
* 拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦妊娠分级为C
* 替比夫定妊娠分级为B
* 阿德福韦10mg肾毒性发生率:
* 代偿性肝脏疾病治疗4-5年为3%
* 接受移植患者治疗1年为12%
* 失代偿患者治疗1年为28%
* 恩替卡韦在啮齿类动物研究中当剂量达到人的3-40倍时发现肺腺瘤、脑神经胶质瘤和肝癌发生率增加。
* 至今,在分别接受恩替卡韦和拉米夫定治疗的患者中肝癌和其它肿瘤的发生率没有区别;
获准治疗乙肝药物比较
其它治疗
* 恩曲他滨(Emtriva, FTC)
* 获准适应症:HIV
* 商用名:Emtriva 和 Truvada
* 结构和拉米夫定相似,可以选择出其耐药位点
* 替诺夫韦(Viread)
* 获准适应症:HIV
* 商用名:Viread 和 Truvada
* 结构和阿德福韦相似,但用于治疗的是其最有剂量
* Clevudine(LFMAU)
* 获准适应症:HBV
* 特征在于在一些患者中停止治疗后病毒抑制为维持最长达24周
* 胸腺肽
* 刺激T细胞功能
* 发表的数据有所矛盾
联合治疗
* 潜在优势:
* 增加或协同增效抗病毒作用,同时减少或延缓耐药的发生;
* 潜在不利:
* 增加费用
* 增加药物毒性
* 药物相互作用
* 研究发现
* 没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。
* 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生
推荐治疗
* 目前慢乙肝治疗的局限
* 不能根除CHB和有限的长期疗效
* 治疗选择的考虑因素
* 患者年龄、肝病严重程度、治疗应答可能、潜在不良事件
HBeAg+、HBV DNA>20,000 IU/mL
慢乙肝患者的推荐治疗
HBeAg-
慢乙肝患者的推荐治疗
HBeAg+/- 肝硬化
代偿性慢乙肝患者
HBeAg+/- 肝硬化 ......
您现在查看是摘要介绍页,详见PPT附件(493kb)。
闂傚倸鍊哥€氼參宕濋幒鏃囧С妞ゆ帒瀚€氬鈧箍鍎遍幊搴綖閵堝鐓曢柨婵嗗暙婵″ジ鎮介姘枠鐎规洘绻傞埥澶婄暦閸モ晩妲风紓鍌氬€搁崯顖炲垂瑜版帗鍋熸い鏍仦閻掗箖鏌曟繛鍨姎闁诲氦顕ц彁闁搞儻绲芥晶鎻捗归悡搴㈠殗鐎规洩缍侀、鏃堝礃椤忓洨绠查梻浣虹帛閻楁洖鐣烽鍌滅处闁绘劦鍓欓杈ㄦ叏濮楀棗澧柛鐘叉嚇閺岀喓鈧稒岣挎晶顒佺節閳ь剚鎷呴崷顓涙灃闂侀€炲苯澧伴柍褜鍓濋~澶婎潩閵娿劉鍙鹃梻浣告啞鐢帒螞濞戞ǚ鏋旈柟瀛樼妇閺嬫牠鏌曟繛鍨姎闁哄倵鍋撳┑鐐存綑閸氬鎳濇ィ鍐ㄧ疅闁告劘顥嗙憴鍕缂佹稑顑嗙紞宀勬⒑闂堟稒锛旈柟鍑ゆ嫹
婵犳鍠楃换鎰板箯閿燂拷 ppt闂備胶枪缁诲牓宕濆澶婂嚑闁跨噦鎷� 闂傚倸鍊稿ú鐘诲磻閹剧粯鍋¢柡鍥朵簼鐎氾拷 5 缂傚倷绀侀ˇ浠嬪垂娴兼潙鍨傞幖娣妽閺咁剟鏌涢锝囩畵閻㈩垱濞婇幃褰掑箛椤栵絾缍堥梺杞拌兌閸嬨倕鐣峰Ο铏规殕闁逞屽墮閳诲秹濡烽妸锝勬睏闂佸搫娲ㄩ崑鐐哄磹閿燂拷婵犳鍣徊鐣屾崲閹版澘桅濠㈣埖鍔曢惌妤併亜閺嶃劎鎳佺紒銊︽緲铻為柡澶嬪椤ユ粎鎲哥敮顔藉10濠电偞鍨堕幖鈺傜閻愬灈鍙鹃梻浣告啞鐢亪骞忛敓锟�闂備焦瀵х粙鎴λ囬銏犵劦妞ゆ帒锕ョ€氾拷
闂備礁鎼崐绋棵洪妸鈺傚仧闁绘垼濮ら崑瀣煕椤愩倕鏋戠紓宥佸亾闂佽绻掗崑鐔煎磻濡壈濮虫い鎺戝閸屻劑鏌i弮鍌滃笡闁哥喎鐏濋湁闁挎繂妫涢惌瀣箾閻撳海澧涚紒鍌氱Ч閹喚鈧潧鎽滈ˇ顕€姊洪崗鑲╂菇闁稿孩鐓″畷鎴濐吋閸ャ劌顎涢梺闈涚墕鐎氼垳绮堢€n偅鍙忔繝闈涘閳ь剚鐗犲鎼佸礃閳哄啠鏋栭悗骞垮劚閹虫劙寮惰ぐ鎺撳仩婵ḿ鍘ф禍婵嬫煛娴d警鏀伴柕鍥ㄥ姍瀵潙顫濇潏顐ょ濠电姰鍨归悥銏ゅ礃閹勬珒闂備胶枪缁绘劗绮旈悜钘夊瀭闁稿瞼鍋為埛鎾绘煕濞戙垹浜伴柛銈冨灲閺屻劌鈽夊Ο鑲╁姰濡炪倖娲﹂崜鐔煎蓟閸ヮ剦鏁婄紓浣癸供閸嬨劑姊洪悷鎵憼闁绘绮撳顐﹀传閵夛箑鐝板┑鐘绘涧椤戝倿宕戦幘鎰佹僵閺夊牃鏅涘銊╂⒑閻熸壆鎽犻柛銊ュ暱楗即骞嬮敂鑺ユ珫闁诲繒鍋為崕鎶芥倶婢跺⊕褰掓偑閳ь剟宕滃璺烘瀬鐟滅増甯掔粈鍡椕归懖鈺勊夐柛瀣尭椤繃娼忛埡浣哥哗闂備礁鎲¢懝楣冨礄閻e本顫曟繝闈涙搐椤曡鲸鎱ㄥΟ澶稿惈鐟滄澘鐭傞弻娑樜旈埀顒勫疮閸ф鍎嶉柕蹇嬪€曠粻鏍煏婵炑冨閺嗙姵绻涙潏鍓хɑ缂侇喖鐭傞獮鏍槼缂佸倹甯楅幆鏃堝閳╁啫顏扮紓鍌氬€搁崯顖炲垂瑜版帗鍋熸い鏍仜缁€鍡涙煟濡偐甯涢柣婵堝枛閺屾洟宕遍鐔奉伓