病历书写与临床思维.ppt
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病历书写
概述
*定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性：
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类：
* 住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的基本要求
内容要真实：
* 格式要规范：传统病历与表格式病历
* 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
* 填写内容要全面、及时：
* 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式(一)
(24小时内完成，一般由实习医师书写)
* 一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式(二)
*主诉
* 现病史
* 既往史
* 系统查询
* 个人史
* 婚姻史
* 月经史、生育史
* 家族史
完整病历的格式(三)
* 体格检查
专科情况
* 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
* 摘要
初步诊断:
1.
2.
医师签名：
主诉(一)
* 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。
* 内容：
1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热
2.功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3.身体某部形态异常：
颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等
4.其他：消瘦、食欲不振
主诉(二)
* 要求：
1.主诉要简明扼要，不>20字
2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h--急性
持续时间为20年--慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主诉 (三)
特殊情况：
(1)病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周)
(2)白血病复发2周，要求化疗入院
(3)患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
现 病 史(一)
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史(二)
1、起病情况：起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述(症状特点)：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现 病 史(三)
(1)部位：上腹痛-?a?a考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛-?a?a阑尾炎
(2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
(3)持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
(4)缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史(四)
4、病情发展与演变
(1)好转：通过治疗后
(2)间歇性(时好时坏)-如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状
(3)逐渐加重
(4)加剧：①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。
现 病 史(五)
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
(1)腹泻伴呕吐?a可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食
等)
(2)腹泻伴里急后重-?a?a可能为菌痢
(3)急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状，称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史(六)
6、诊疗经过：
(1)病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
(2)作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3.预防接种史
4.外伤手术史
5. 输血史
6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7.药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
8.患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
* 头颅五官
* 呼吸系统
* 心血管系统
* 消化系统
* 泌尿生殖系统
* 内分泌系统与代谢
* 造血系统
* 肌肉与骨关节系统
* 神经系统
* 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1.个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。
2.婚姻史：结婚年龄、爱人(配偶)健康情况
3.月经、生育史：
经期(天)
初潮年龄未次月经日期(或绝经年龄)；
周期(天)
经量、经痛；白带(量、气味)孕次、产次、人流状
况、分娩(早产、难产)；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病(女 性遗传，男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体 格 检 查
* 生命体征：TP RBP
* 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
* 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等
* 淋巴结:
* 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔(大小、对光放射)
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体 格 检 查
* 颈、气管、甲状腺、颈静脉。
* 胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊
* 心：视、触、叩、听诊
* 血管：脉搏、周围血管征。
* 腹部：视、触、叩、听诊。
* 脊柱四肢：
* 肛门、外生殖器：
* 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
* 专科情况：
实验室检查结果
*三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
* 特殊检查
摘要
* 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。
* 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
* 患者的一般资料：姓名、性别、年龄
* 主诉
* 主要的现病史、既往史、个人史、家族史
* 体格检查：主要的阳性和阴性体征
* 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
* 初步诊断
临床思维与诊断步骤
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查
要求：真实性
系统性
完整性
诊 断 步 骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊(注意检查的针对性)
诊断性治疗
临床思维方法
* 定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
* 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
* 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床思维步骤
* 从解剖的观点，有何结构异常？
* 从生理的观点，有何功能改变？
* 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
* 考虑几个可能致病的原因。
* 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
* 提出1-2个特殊的假说。
* 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
* 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。
* 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
* 提出进一步检查及处理措施。
临床诊断思维的基本原则
* 实事求是原则
* 简化思维程序原则
* "一元化"原则
* 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
* 首先考虑可治性疾病的原则
* 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
* 病史资料不完整、准确
* 观察不细致
* 检验结果有误差
* 先入为主，主观臆断
* 医学知识不足，缺乏临床经验
* 症状、体征不明显
* 伪病
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
* 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。
* 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。
* 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
* 病因诊断 (分型与分期)： 风湿性心脏病
* 病理形态诊断(病理解剖)：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
* 病理生理诊断(功能诊断)：心功能Ⅲ级
(心衰Ⅱ级)
* 并发症： 房颤
* 伴发症： 肠蛔虫
* 合并症
临床综合诊断......（后略) ......
病历书写
概述
*定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性：
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类：
* 住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的基本要求
内容要真实：
* 格式要规范：传统病历与表格式病历
* 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
* 填写内容要全面、及时：
* 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式(一)
(24小时内完成，一般由实习医师书写)
* 一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式(二)
*主诉
* 现病史
* 既往史
* 系统查询
* 个人史
* 婚姻史
* 月经史、生育史
* 家族史
完整病历的格式(三)
* 体格检查
专科情况
* 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
* 摘要
初步诊断:
1.
2.
医师签名：
主诉(一)
* 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。
* 内容：
1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热
2.功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3.身体某部形态异常：
颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等
4.其他：消瘦、食欲不振
主诉(二)
* 要求：
1.主诉要简明扼要，不>20字
2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h--急性
持续时间为20年--慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主诉 (三)
特殊情况：
(1)病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周)
(2)白血病复发2周，要求化疗入院
(3)患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
现 病 史(一)
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史(二)
1、起病情况：起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述(症状特点)：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现 病 史(三)
(1)部位：上腹痛-?a?a考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛-?a?a阑尾炎
(2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
(3)持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
(4)缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史(四)
4、病情发展与演变
(1)好转：通过治疗后
(2)间歇性(时好时坏)-如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状
(3)逐渐加重
(4)加剧：①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。
现 病 史(五)
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
(1)腹泻伴呕吐?a可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食
等)
(2)腹泻伴里急后重-?a?a可能为菌痢
(3)急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状，称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史(六)
6、诊疗经过：
(1)病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
(2)作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3.预防接种史
4.外伤手术史
5. 输血史
6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7.药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
8.患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
* 头颅五官
* 呼吸系统
* 心血管系统
* 消化系统
* 泌尿生殖系统
* 内分泌系统与代谢
* 造血系统
* 肌肉与骨关节系统
* 神经系统
* 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1.个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。
2.婚姻史：结婚年龄、爱人(配偶)健康情况
3.月经、生育史：
经期(天)
初潮年龄未次月经日期(或绝经年龄)；
周期(天)
经量、经痛；白带(量、气味)孕次、产次、人流状
况、分娩(早产、难产)；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病(女 性遗传，男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体 格 检 查
* 生命体征：TP RBP
* 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
* 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等
* 淋巴结:
* 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔(大小、对光放射)
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体 格 检 查
* 颈、气管、甲状腺、颈静脉。
* 胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊
* 心：视、触、叩、听诊
* 血管：脉搏、周围血管征。
* 腹部：视、触、叩、听诊。
* 脊柱四肢：
* 肛门、外生殖器：
* 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
* 专科情况：
实验室检查结果
*三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
* 特殊检查
摘要
* 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。
* 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
* 患者的一般资料：姓名、性别、年龄
* 主诉
* 主要的现病史、既往史、个人史、家族史
* 体格检查：主要的阳性和阴性体征
* 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
* 初步诊断
临床思维与诊断步骤
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查
要求：真实性
系统性
完整性
诊 断 步 骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊(注意检查的针对性)
诊断性治疗
临床思维方法
* 定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
* 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
* 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床思维步骤
* 从解剖的观点，有何结构异常？
* 从生理的观点，有何功能改变？
* 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
* 考虑几个可能致病的原因。
* 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
* 提出1-2个特殊的假说。
* 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
* 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。
* 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
* 提出进一步检查及处理措施。
临床诊断思维的基本原则
* 实事求是原则
* 简化思维程序原则
* "一元化"原则
* 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
* 首先考虑可治性疾病的原则
* 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
* 病史资料不完整、准确
* 观察不细致
* 检验结果有误差
* 先入为主，主观臆断
* 医学知识不足，缺乏临床经验
* 症状、体征不明显
* 伪病
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
* 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。
* 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。
* 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
* 病因诊断 (分型与分期)： 风湿性心脏病
* 病理形态诊断(病理解剖)：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
* 病理生理诊断(功能诊断)：心功能Ⅲ级
(心衰Ⅱ级)
* 并发症： 房颤
* 伴发症： 肠蛔虫
* 合并症
临床综合诊断......（后略) ......
附件资料：
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