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编号:20712
慢性乙型肝炎治疗新策略.ppt
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    慢性乙型肝炎治疗新策略

    -最新乙型肝炎防治指南解读

    重庆医科大学附属第二医院

    重庆医科大学病毒性肝炎研究所

    任红 教授

    背景:现有乙肝防治指南

    * EASL 2003

    * APASL 2005

    * 中国CHB防治指南2005

    * "Keeffe" 2006

    * AASLD 2007

    背景:Keeffe治疗共识

    * 由Gilead教育基金资助

    * 主要针对美国医生

    * 2004年版本支持新版AASLD指南

    * 2006 年版公布早于官方AASLD指南

    背景:AASLD 指南

    * 第1 版发表于2001年

    * 在2004年对指南进行了修订和补充

    * 2007年版AASLD指南：

    - AASLD PRACTICE GUIDLINE：

    Chronic HepatitisB Hepatology .Vol.45,No.2 :507-539,2007

    背景:AASLD 指南循证依据

    * 截至2006年2月Medline所发表的文章；2003-2005年的会议摘要。

    * American College of Physicians健康事业评估和指南制定手册

    * AASLD/ AGA -临床指南制定和使用方针政策

    * 指南作者在乙肝领域的经验

    * NIH 2000和2006年乙肝指南

    * EASL 2002年指南

    * APSAL 2005年指南修正版

    2007年版AASLD指南治疗规范

    *四项内容：

    * 新的概念

    * 治疗对象、时机、方法和药物

    * 治疗策略和路线图

    * 耐药的管理

    *三大特点：

    *准确、规范

    * 灵活性和适用性

    * 可操作性更强

    2007年版AASLD指南治疗规范

    2007版的变化 :

    * 规范化的概念

    * 部分新概念的出现

    * 抗病毒治疗的疗程和终点

    * 核苷类似物耐药的概念及处理

    乙肝病毒感染临床术语(1)

    乙肝病毒感染临床术语(2)

    乙肝病毒感染临床术语(3)

    乙肝病毒感染临床术语(5)

    乙肝病毒感染临床术语(6)

    慢性乙肝患者评估和疾病管理

    evaluation and management

    * 初始评价：(病史\生化学\病毒学\免疫学\组织学)

    * HBV DNA检测

    * 难以用血清HBV DNA水平确定治疗的适应症和应答

    * 系统监测HBV DNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。

    * 肝活检

    * 是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT上限、HBeAg情况、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的临床特征，或门脉高压。

    * 最新研究建议ALT正常值上限男性为30IU/mL,女性为19IU/mL

    慢性乙肝患者评估和疾病管理

    evaluation and management

    * 目前暂不治疗慢性乙肝患者都需进行监测

    * 内容：每3-6月检测HBV-DNA、ALT水平等

    * 现在没有治疗指征的患者以后可能需要进行治疗

    * HBV复制情况和/或肝脏疾病活动度及阶段的改变

    * 更新更好的治疗药物的出现

    治疗时机-权衡利弊的结果

    不治疗的情况下不良结局发生的可能性

    * 患者现在有活动性肝脏疾病/中重度肝纤维化吗？

    * 患者在最近10-20年会进展为肝硬化/HCC吗？

    治疗长期获益的可能性

    * 一个确定的疗程后持续抑制病毒或长期治疗过程中获得持续抑制病毒的可能性

    开始治疗的指征是什么？

    * 肝脏疾病的证据 - 血清HBV DNA升高的同时伴有 ALT异常

    * 如出现下列情况，应降低ALT阈值

    * 年龄较大

    * HBV DNA很高

    * 活动性炎症、中重度肝纤维化或肝硬化

    * 临界患者 - 监测；如果此状态持续，考虑肝组织学检查

    * 其他 - 监测；如以后出现指征或更多有效的治疗药物出现则治疗

    治疗目标

    * 中国指南

    最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而延长存活时间和改善生活质量

    * AASLD指南

    CHB的治疗目的是要持续抑制HBV复制并且缓解肝病。最终目标是预防肝硬化、肝衰竭和肝细胞肝癌

    *Keeffe治疗共识

    CHB的治疗目的是要根除或是显著抑制HBV复制，预防肝病进展为肝硬化，从而预防肝硬化可能导致的肝衰竭或是肝细胞肝癌及其所致死亡或是肝移植

    治疗的对象

    * 基本对象： HBeAg+/ HBeAg-慢性乙肝患者、HBeAg+/- 代偿性/失代偿性肝硬化患者

    * 特殊对象：细胞毒药物或免疫抑制剂使用者

    * 潜在对象：所有HBV携带者

    ALT正常的HBeAg阳性CHB患者

    ALT升高的HBeAg阳性CHB患者

    ALT正常的HBeAg阴性CHB患者

    ALT升高的HBeAg阴性CHB患者

    HBeAg阳性或阴性代偿性肝硬化

    HBeAg阳性或阴性失代偿性肝硬化

    HBeAg+、HBV DNA>20,000 IU/mL

    慢乙肝患者的推荐治疗

    HBeAg-慢乙肝患者的推荐治疗

    HBeAg+/- 肝硬化

    代偿性慢乙肝患者

    HBeAg+/- 肝硬化

    失代偿性慢乙肝患者

    关于慢性乙肝疗程的建议

    特殊人群的治疗

    总 结

    * 目前全球共有五种指南,都有不足;实际应用中,EASL/AASLD指南互有结合,Keeffe主要用于美国医生;而新版AASLD最大的特点在于其新提出的概念。

    * 中国指南更适合中国国情，而AASLD指南有重要参考价值。

    * 选择抗病毒药的四个原则

    * 慢性乙肝需要长期治疗，但长期≠终生，而是长程、有效、有限的治疗。

    * 相比而言，干扰素疗程固定，为有时限的疗法；核苷(酸)类似物更需要个体化治疗方案。

    谢谢!