当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件03
编号:15452
起搏器常见并发症的临床分析.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(93KB)。

    永久起搏器常见并发症的临床分析

    沈阳军区总医院心内科

    臧红云 王冬梅

    经静脉安置起搏器治疗心脏病

    已被广泛接受，作为一种有创性治疗方法，并发症的发生是不可避免的。如何减少其发生、提高起搏器疗效，正日益受到重视。

    方法： 经静脉送电极至右心房或/和右心室或/和冠状静脉，起搏器均置于同侧胸壁

    电极植入途径

    777例患者中头静脉切开103例、锁骨下静脉穿刺674例。其中头静脉畸形改为锁骨下静脉穿刺7例，锁骨下静脉穿刺失败改为头静脉入径5例

    与手术有关的并发症

    * 囊袋感染5例

    * 囊袋血肿13例

    * 囊袋破溃及起搏器暴露8例

    * 血气胸3例

    囊袋感染(近3年无发生)

    * 均为术后1周～2个月内发生的切口感染

    * 1例与术中止血不充分、术后出现血肿有关

    * 5例均安置临时起搏器后将起搏器移除，囊袋清创、起搏器严格消毒后，更换电极将原起搏器植入对侧胸壁而痊愈

    囊 袋 血 肿

    * 均发生于术后10天内

    * 1例拆线后出血，系缝线缝于小动脉上，切口附近找到出血点结扎而止血

    * 2例术后2～4小时囊袋积血较多，急诊打开囊袋，清创并找到出血点结扎止血

    * 10例术后1～2d出现血肿， 7例严格消毒后于囊袋上方用粗针头抽出液体、3例未抽液，10例均重新沙袋压迫8～12h，积血自行吸收

    囊袋破溃及起搏器暴露

    * 发生于术后2个月～10年，均为体型消瘦者

    * 6例取出原起搏器消毒后将其植入对侧，1例囊袋破溃发生于术后10年直接更换为对侧。

    * 1例身体瘦弱至体重仅40Kg，术后2个月皮肤绽裂、起搏器外露、表面无感染、于皮肤绽裂处行自体皮瓣移植术后痊愈。

    血 气 胸

    * 1例头静脉发育畸形，反复穿刺右锁骨下静脉时出现血、气胸，量均较少，未特殊处理1周后自行吸收

    * 1例血胸后症状明显，胸腔穿刺抽出300ml液体后症状缓解

    * 1例术后因发热拍胸片发现血气胸，闭式引流后出院

    与起搏器有关的并发症

    * 感知障碍8例

    * 局部肌肉及膈肌跳动18例

    * 起搏器综合征10例

    * 起搏器介入性心动过速2例

    * 电池提前耗竭3例

    感 知 障 碍

    * 1例术后1年起搏器参数良好，动态心电图示按需功能不良，同时有头晕症状，反复调整各种感知度无效，考虑起搏器感知线路障碍，起搏器及电极均更换后感知障碍消失

    * 4例过度感知，经调整灵敏度及不应期而纠正

    * 2例感知不良与电极微脱位有关

    * 1例术后9年感知不良，但担保年限尚存2年，提前更换起搏器并使用主动电极，更换后感知障碍消失。

    局部肌肉及膈肌跳动

    * 14例局部肌跳由单极改为双极后肌跳消失

    * 3例经体外程控降低输出电压后症状消失

    * 1例三腔起搏者须重新打开囊袋重新调整电极位置，术中发现与冠状窦电极有关

    起搏器综合征

    * 均为VVI起搏方式

    * 非起搏绝对依赖者6例：采用体外程控减慢起搏

    频率，尽量自身房室顺序起搏而缓解。

    * 起搏依赖者4例：需更换为房室顺序DDD起搏。

    3例术前有心衰者VVI起搏后心衰加重， DDD

    起搏后抗心衰药物明显减量

    1例术前无心衰者但VVI后起搏器综合症较重，改为DDD起搏后症状均消失。

    起搏器介入性心动过速

    4例均为DDD起搏方式，体外程控为DVI起搏方式而终止，将PVARP延长和室早后反应开启后未再出现起搏器介入性心动过速

    电池提前耗竭

    3例均为国产起搏器，提前1~3年电池耗竭，更换术中测试电极参数均好，故行起搏器更换，电极未动

    与导管有关的并发症

    * 电极移位

    *电极断裂

    *术后心律失常

    电极移位及处理

    * 13例均发生于术后2天～2年内，年龄均>60岁

    * 右心房电极3例，冠状窦电极2例，右心室电极8例

    *3例右心室电极由被动改为主动电极，余10例均为原被动电极重新调整位置

    电极移位及处理

    *2例VVI起搏术后随访发现起搏阈值略高，阈值随变换体位变化(1.2~2.8V) ，诊断电极微脱位。未特殊处理，将输出电压提高为4.8V，加强随访，电池耗竭前更换起搏器及电极。

    *建议高龄、心腔大者应用主动电极

    心包积液3例

    2例CRT术中冠状静脉夹层和穿孔而致少量心包积液，未特殊处置自行吸收

    1例DDDR术中上腔静脉穿孔电极进入心包，经外科拔除电极并行上腔静脉修补

    分析其主要并发症的经验教训

    * 电极植入途径

    * 起搏器感染和囊袋破溃

    * 电极移位

    * 起搏方式的选择

    * 积极预防起搏器安置术中心律失常

    * 加强起搏器术后随访及起搏器知识教育

    电极植入途径-首选锁骨下静脉穿刺

    * 穿刺针管要在负压下进行，根据压力容易判断穿刺针进入的血管是静脉还是动脉

    * 穿刺针管内不带盐水穿刺 ，静脉或动脉血与盐水混合后颜色均鲜艳，不易根据血液的颜色来判断血管是静脉还是动脉

    * X线下导引导丝入下腔静脉后再置入静脉鞘，是判断穿刺针进入锁骨下静脉最可靠的方法

    * 一旦穿刺针进入动脉却误认为是静脉并置入静脉扩张鞘管，千万不能立即拔出鞘管

    * 无阻力进针，动作轻柔

    起搏器感染和囊袋破溃

    严格无菌操作、彻底止血、囊袋大小适宜、皮下组织少者尽量将起搏器埋植深些、术后应用抗生素、术前停用抗凝和抗血小板药物。

    电 极 移 位

    * 右心室电极放于心尖处和三尖瓣下

    * 心房J型电极位置和图象很重要

    * 左室的脱位率较高，冠状窦电极型号的选择很重要，要根据拟置入电极的冠状静脉的粗细、走行及弯曲度来确定

    * 电极入径处固定要牢，电极张力适中

    * 术后被动电极卧床24小时 ，主动电极时间8小时，平卧期间加强肢体被动活动避免肺梗塞

    起搏方式的选择

    * 尽量采用生理性起搏，可避免起搏器综合征、心力衰竭、心房纤颤及脑卒中

    * 术前心衰者不仅要求生理性起搏，且尽量避免双心室收缩不同步起搏，建议CRT

    积极预防起搏器安置术中心律失常

    * 给予镇静剂，纠正电解质和酸碱失衡

    * 术中充分止痛，操作敏捷、迅速、轻柔

    * 术前应用异丙肾上腺素可诱发室性快速心律失常，应用该药应持慎重态度

    * 必要时应用临时起搏器保护

    术后随访及起搏器知识教育

    * 定期复查起搏器参数，有症状及时就医

    * 接近保险期阶段，每日测脉搏，加强随访

    * 避免植入起搏器术侧接听电话、过度用力及幅度过大的动作，更应避免电极侧扛重物，以免影响起搏器功能或电极移位，甚至断裂

    欢迎参加第九届沈阳复杂危重心脏病诊治进展研讨会

    2006年9月15-17日

    谢 谢!