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编号:26869
经桡动脉与股动脉途径冠状动脉内介入治疗.ppt
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    经桡动脉与股动脉途径冠状动脉内介入治疗真分叉病变的对比性研究

    康 晟 杨跃进 徐波陈纪林 乔树宾姚民陈珏吴永健 刘海波 袁晋青 李建军高润霖

    冠心病诊疗中心

    北京阜外心血管病医院

    背景

    * 分叉病变约占所有PCI16%

    * 既往PCI治疗分叉病变成功率低(75%-85%)，并发症发生率高(8-22%)，再狭窄率亦高(40%-65%)

    * 随着球囊、支架的改进和介入性技术的提高，采用保护重要的边支血管、药物支架、Crush技术以及对吻球囊技术等方法使分叉病变再狭窄率在主支血管降至11.5%和边支血管的11.1%。

    * 另一方面尽管经股动脉PCI(TFI)治疗分叉病变已经取得巨大的进展，但是主要穿刺部位的并发症包括迷走反射、动静脉瘘或假性动脉瘤、血肿、出血和需要输血及外科修补的患者比经桡动脉途径高2-8%，而且桡动脉PCI(TRI)的患者术后可以立即活动，并减少住院时间和总住院费用。因而，更多的医生和患者青睐于TRI治疗方法。

    研究目的

    * 目前未见TRI与TFI治疗分叉病变有效性和安全性随访结果的对比研究，因而，本研究初步探讨TRI与TFI治疗真分叉病变的术后及随访结果。

    材料与方法

    * 研究对象：本研究收集2004年4月-2005年10月北京阜外心血管病医院心内科和介入中心诊治的真分叉病变患者134人，并随访7个月的临床及冠状动脉造影结果。

    * 分叉病变的分型按照Institut Cardiovasculaire Paris Sud(ICPS)分类方案，本研究患者均为Type 1、Type 4和Type 4b,而病变类型的分类(A, B1, B2, C)则按照 ACC/AHA 指南的建议，但24小时内急性心肌梗死和心原性休克的患者除外。

    分叉病变分类

    * 2. 手术方法和术后用药：术前一般给予Aspirin (300mg/d)和Ticlopidine (250mg, Bid )或Clopidogrel至少3天(75mg/d)。如果未予上述治疗，则术前给予负荷量300mg Clopidogrel或 500mg Ticlopidine。对于急性冠脉综合征患者可术前每12小时给予一次5000 IU 低分子肝素。

    * 术中经股动脉或桡动脉鞘管给予肝素(100 U/kg)，以保持活化凝血时间ACT在250-300 sec。冠脉内给予硝酸甘油0.1-0.2 mg，以获取最大血管扩张图像。

    * 术后给予Asprine 300mg/天持续3个月，然后100mg/天终生服用，同时药物支架给予Clopidgrel(75mg/d)或 Ticlopidine (250mg, Bid)至少12个月，金属支架治疗1-3个月。

    * 手术原则:所有分叉病变均采用双钢丝保护技术，且边支血管病变亦采用球囊预扩张，而主支和边支血管各植入一个支架还是仅主支血管植入支架由手术者决定。

    * 本研究中手术技术包括：?°T ¨Cstenting?±、?°Modify Y¨Cstenting?±、?°V - stenting?±、?°Step crush?±、 ?°Reverse crush?±、?°Classical crush?±和?°Culotte?±。

    * 3. 临床及随访指标的定义：术后随访7个月的临床和冠脉造影结果，但如果临床症状出现较早，可提前复查冠脉造影。

    * 靶血管重建术(TLR)指重复性靶病变血管PCI或CABG。

    * 支架内血栓指冠脉造影证实已植入支架附近或首次造影未见异常的血管发生阻塞或血栓。支架内血栓按照事件发生的时间分为急性(术后24小时以内)、亚急性血栓(术后1-30天)和晚期血栓(>30天)。

    * 4.定量冠脉造影分析：采用有效的边缘检测系统(MED CON QCA software)分析冠脉X线电影照相中血管。

    * 正常血管段参照直径在主支近端正常血管至病变边缘区的血管内径，而在边支血管则病变边缘区的正常血管至病变远端的正常血管内径。

    * 病变的长度指病变肩部的近端和远端。

    * 冠脉造影再狭窄指随访造影中支架内径狭窄≥ 50%(包括支架的近端和远端5mm)。冠脉造影检查所指的手术成功即最终残余狭窄<30%同时主支和分支血管的血流均为TIMI3级。

    * 晚期支架内径丧失指术后即刻最小管腔内径和7个月随访的最小管腔内径之间的差值。

    统计学处理

    * 所有统计学分析均采用SPSS for Windows (version 10.0, Chicago)软件。连续变量使用均数±标准差表示，分类变量采用百分率或构成比表示。

    * 正态分布的连续变量使用student?ˉs t 检验，非正态分布变量使用Mann-Whitney U 检验。

    * 分类变量采用Fisher?ˉs exact 检验和 Pearson Chi-square 检验。

    * 无TLR事件的累积生存率采用Kaplan-Meier method 的Log-rank 检验。所有P值均采用双侧检验，P<0.05 为有统计学意义。

    结果

    表1. 患者的基线特征

    TRI与TFI治疗分叉病变的手术方案比较

    讨论

    * 虽然TFI治疗分叉病变已取得巨大进展，但是桡动脉具有双重血供，局部易于压迫，且无重要的静脉和神经相伴，因而与TFI比较，TRI具有创伤更小，并发症率更低，不影响抗凝或溶栓药物连续使用，术后患者即可拔除鞘管下地活动，不需要平卧18～24小时，住院时间短，甚至可使冠心病介入治疗成为?°一日手术?±等优点。

    * 随着器械和手术技术的改进和接受培训的医师增加，TRI正在国内逐渐推广，甚至在一些复杂病变包括分叉病变的治疗亦采用TRI。

    * 本研究探讨TRI和TFI治疗真分叉病变的有效性和安全性，结果发现：

    * TRI组支架直径(mm)和 Kissing Balloon(%)均显著低于TFI组。

    * TRI组术前参照血管直径(mm)和术后支架内最小管腔内径(mm)均低于TFI组。两组术后支架内亚急性血栓发生率和TLR均无显著差异，亦无死亡报道。

    * 随访期间支架内晚期血栓发生率、总血栓发生率、再狭窄率以及7个月随访的无TLR事件累积生存率在TRI组和TFI组之间均无显著差别。此外，两组均未发现死亡病例。

    * 最近，Iakovou 等人提出使用6Fr引导导管(1Fr = 0.33 mm)可以完成治疗分叉病变的多项技术，例如，?°T?±-stenting、Step crush 和 Reverse crush等，但是Modified T技术至少要用7Fr引导导管，而Culottes技术、?°Y?±-stenting和Skirt技术则需要至少8Fr引导导管。

    * 我们的手术原则是所有分叉病变均采用双钢丝保护技术，且边支血管病变亦采用球囊预扩张，而主支和边支血管各植入一个支架还是仅主支血管植入支架由手术者决定，另外，手术技术和器械的选择亦由手术者根据患者病变特点决定。

    * 本研究亦发现经TRI可完成 Step crush、Reverse crush、?°T?±stent和Classical crush 等技术，但无Modify?°Y?±和Culotte 技术的报道，说明TRI适用于一部分PCI技术方法成功治疗分叉病变。

    * 虽然统计学检验TRI组与TFI组之间手术方案无显著差别，但在临床上?°V?±-stenting、Classical crush、Culottes、modify?°T?±-stenting技术多倾向于TFI方法，Step crush和?°T?±stent多倾向于TRI方法。

    * 值得注意的是TRI组支架直径(mm)和Kissing Balloon(%)均显著低于TFI组，可进一步提示桡动脉相对管腔小，使用较大的器械和复杂的PCI技术不如TFI方便。

    * 据我们所知，目前国内外未见TRI和TFI治疗真分叉病变的对比性研究报道，因而，作为首次报道我们发现TRI和TFI治疗真分叉病变是同样有效的和安全的，主要表现如下：

    * (1)尽管TRI组术前参照血管直径(mm)和术后支架内最小管腔内径(mm)均低于TFI组，但其它技术指标在两组间均无显著差异，而且两组术后住院期间支架内亚急性血栓率和TLR均无显著差异，临床上均无死亡报道。

    * (2)7个月随访期间支架内晚期血栓发生率、总血栓发生率、再狭窄率以及无TLR事件累积生存率在两组间均无显著差别，同时均未发现死亡病例。

    * 虽然TRI比TFI治疗具有一定的优势，但也存在一些局限性，包括无桡动脉搏动、Allen试验阴性、肾透析的动静脉短路、桡动脉细小、主动脉根部或锁骨下动脉异常以及6F/7F鞘管不能完成的治疗等。

    * 手术者的操作技巧、技术策略的选择、患者的病变特点(例如，无保护左主干至前降支和回旋支的分叉病变)等因素也限制了TRI的应用。

    结 论

    * 与股动脉途径PCI治疗真分叉病变相比较，经桡动脉途径的PCI是同样有效的和安全的。