肾功能检查.ppt
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参见附件(723KB)。
肾 功 能 检 查
授课内容
一.肾脏的生理单位和生理功能
二.肾小球滤过功能的检查
三.肾小管重吸收和排泌功能的检查
四.肾性酸碱平衡失调的检查
五.肾功能试验的选择与评价
六.病例分析
第一节
肾脏生理概述
二、肾脏的生理功能
(一) 生成尿液，清除体内废物
1.肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)
2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质
3.肾小管分泌和排泄作用：H+、Ca++等
(二)调节水电平衡
1.Na、Cl、水的重吸收：肾小管
2.K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌
3.Ca、P的重吸收
(三)调节酸碱平衡
1.HCO3-的主动重吸收：近曲小管
2.H+的排泌：远曲小管、髓袢
3.NH3 的排泌：髓袢
(四)内分泌功能
1.肾素(肾小球旁细胞合成)-血管紧张素-醛固酮系统
2.1，25-二羟胆钙化醇(活性VitD3)
3.促红细胞生成素EPO(肾小管周围毛细血管内皮细胞分泌)、前列腺素和激肽
三、肾功能检查的目的
了解有无肾功能损伤、肾脏损伤的程度和范围(累及肾小球、肾小管，或两者均累及)，借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。
第二节
肾小球滤过功能试验
一、概述
(一)肾小球滤过率(GFR glomerular filtration rate)
单位时间内两肾生成的原尿量(微穿刺法不常用)
反映肾小球滤过功能的理想物质
(二)影响GFR的因素
? 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧
2.肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生
(三)检查方法
检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。
二、血尿素(blood urea,BU)的测定
(一)原理
BU是体内氨基酸分解代谢的终产物，因分子量较小、且不与蛋白质结合，可经肾小球滤过而随尿排出，但相当部分(40-60%)的BU被肾小管重吸收。
肾脏功能(包括肾小球和肾小管功能)减退时，BU浓度增高。
(二)方法
取静脉血检测。
(四)临床意义
1.肾性增高
1)不敏感：GFR降至正常50%以下，BU?(P.119)。
2)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；
3)尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：
7.14~14.28 mmol/L 代偿期
14.28~21.4 mmol/L 失代偿期
?21.4 mmol/L尿毒症期
2.肾前性增高
1)长期大量蛋白质饮食；
2)蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；
3)肾血流量降低：脱水、休克等；
3.肾后性增高
尿道梗阻、前列腺肥大等；
4.BU减少
低蛋白饮食、严重肝病、肾小管重吸收功能↓等。
三、血肌酐(creatinine, Cr)测定
(一)原理
Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。
(二)方法
取静脉血检查(外源肉类、咖啡影响)。
(三)参考值
男性44～132?mol/L；女性 70～106?mol/L 。
(四)临床意义
1.不敏感：GFR降至正常50%以下，Cr?。
2.慢性肾炎：超过442 ?mol/L时有尿毒症可能。
3.急性肾炎：177～354 ?mol/L。
4.尿毒症：可达1768 ?mol/L。
5.Cr减少：严重肝病。
四、内生肌酐清除率*(endogenous creatinine clearance, Ccr)
(一)原理
肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。
(二)方法
素食(低蛋白)、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天。收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度(Ucr)同时测血肌酐(Scr)。
Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×V(ml/min) /Scr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积
(三)参考值
80～120ml/min.1.73m2
>40岁Ccr每年下降1ml/min
>70岁正常值为正常值60%
(四)临床意义
1.较早判断肾小球的损害：
?80%正常值时提示肾小球损伤；
2.对肾功能的初步估价：
51～70 ml/min轻度损害
31～50 ml/min中度损害
?30 ml/min重度损害
五、血尿酸(uric acid,UA)的测定
(一)原理
尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但90%在肾小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。
(二)方法
取静脉血检测。
(三)参考值
男性150~416 ?mol/L
女性 89 ~357 ?mol/L
(四)临床意义
1. 血尿酸浓度升高
1)肾性增高：肾小球滤过功能损伤。
较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。
2)肾外因素：体内尿酸生成异常增多。
如痛风(高嘌呤饮食)、血液病、恶性肿瘤等。
2. 血尿酸浓度降低
1)各种原因致肾小管重吸收功能损伤；
2)肝功能严重损伤；
3)其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。
七、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystain C)
第三节
肾小管功能检查
一、尿浓缩稀释试验(urea concentration dilution test)
(一)原理
肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。肾脏调节水份和渗透压的功能决定机体的尿量和尿比重的变化。当大量饮水后，远曲小管和集合管对水的吸收减少，排尿增多，比重降低，表示其稀释功能良好；限制饮水后，对水的吸收增加，排尿减少，表示其浓缩功能良好。在肾脏疾病时，由于远曲小管和集合管的损伤，对水的重吸收功能减退，其浓缩-稀释功能发生障碍。
(四)临床意义
1.急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。
2.慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。
3.慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。
4. 肾功能不全时，夜间尿量可超过750ml；最高比重小于1.018表示本身浓缩功能不全；尿比重相差很小，比重固定在1.010左右，表示肾浓缩功能严重障碍。
二、酚红排泌试验(PSP)
(一)原理
酚红(PSP)是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。
(二)方法
静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。
(三)参考值
15min25～50% 60min10～15 %
30min15～25% 120min5～10%
(四)临床意义
1. 年龄因素影响
随着年龄增大而降低；
判断是否正常，15min排泌量(25%)重要
2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化
2h?40%，提示血中可能有氮质储留
2h?20~30%，提示肾脏有较重的损害
2h?10% ， 提示肾脏严重损害
3. 肾外因素
心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。
第四节
肾小管性酸中毒
诊断试验
一、概述
近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3-和排泌H+、 NH3等，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。
二、血NaHCO3浓度的测定
(一)原理
NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H+、吸收Na+，以维持血中NaHCO3 的绝对量。
(二)方法
取静脉血，密封送检。
(三)参考值
25?3 mmol/L
(四)临床意义
肾功能障碍时影响HCO3-重吸收，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。
三、血CO2结合力(CO2CP)测定
(一)原理
CO2CP代表血中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。
(二)方法
取静脉血，密封送检。
(三)参考值
22～31 mmol/L
(四)临床意义
肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。
22～18mmol/L轻度酸中毒
18～14.4 mmol/L中度酸中毒
? 14.4mmol/L重度酸中毒
? 4.49mmol/L极重度酸中毒
四、血液pH值测定
(一)原理
肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。
(二)方法
取静脉血检测。
(三)参考值
pH7.35～7.45
(四)临床意义
1.慢性肾炎损伤肾小管时， pH?，与病情程度成正比；
2.尿毒症时明显降低；
3.诊断代谢性酸中毒的依据。
第五节
肾功能试验的选择与评价
一、尿常规检验
非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。
方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。
尿液的外观正常尿液透明淡黄色
二、内生肌酐清除率
检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。
三、血清尿酸
肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。
四、血尿素和肌酐
反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质 血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。
五、尿浓缩稀释试验
测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。
六、酚红排泌试验
大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。
七、血NaHCO3 、 CO2CP和血液pH值测定
反映体内代谢性酸碱平衡状态(主要反映有无代谢性酸中毒的存在)。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。
小 结
一、急性肾小球肾炎应作 哪些实验室检查？
1.尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型
2.内生肌酐清除率：?80ml/min
3.血清尿酸：?0.4~0.7mmol/L
4.血肌酐： 177~354?mol/L
? 尿浓缩稀释试验：24h尿量? <1000ml，比重??1.030
二、慢性肾小球肾炎应作
哪些实验室检查?
1.尿常规： 蛋白尿；
2.血尿素： ?6.5mmol/L；
3.血肌酐： ? 110?mol/L
4.内生肌酐清除率：?80ml/min
5.血清尿酸：?0.4~0.7mmol/L
6.尿浓缩稀释试验：24h尿量? ?2000ml ,夜尿?750ml，比重??1.018 ，晚期尿比重固定
7.酚红排泌试验：2h ? 55% ，15min ?25%
三、慢性肾功能不全应作
哪些实验室检查?
1.尿常规： 蛋白尿，红、白细胞管型等；
2.血尿素： 7.14~14.28 mmol/L代偿期
14.28~21.4mmol/L失代偿期
?21.4mmol/L尿毒症期；
3.血肌酐：? 442?mol/L
4.内生肌酐清除率：早期?50ml/min，晚期?10ml/min
5.血清尿酸：?0.4~0.7mmol/L......（后略) ......
肾 功 能 检 查
授课内容
一.肾脏的生理单位和生理功能
二.肾小球滤过功能的检查
三.肾小管重吸收和排泌功能的检查
四.肾性酸碱平衡失调的检查
五.肾功能试验的选择与评价
六.病例分析
第一节
肾脏生理概述
二、肾脏的生理功能
(一) 生成尿液，清除体内废物
1.肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)
2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质
3.肾小管分泌和排泄作用：H+、Ca++等
(二)调节水电平衡
1.Na、Cl、水的重吸收：肾小管
2.K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌
3.Ca、P的重吸收
(三)调节酸碱平衡
1.HCO3-的主动重吸收：近曲小管
2.H+的排泌：远曲小管、髓袢
3.NH3 的排泌：髓袢
(四)内分泌功能
1.肾素(肾小球旁细胞合成)-血管紧张素-醛固酮系统
2.1，25-二羟胆钙化醇(活性VitD3)
3.促红细胞生成素EPO(肾小管周围毛细血管内皮细胞分泌)、前列腺素和激肽
三、肾功能检查的目的
了解有无肾功能损伤、肾脏损伤的程度和范围(累及肾小球、肾小管，或两者均累及)，借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。
第二节
肾小球滤过功能试验
一、概述
(一)肾小球滤过率(GFR glomerular filtration rate)
单位时间内两肾生成的原尿量(微穿刺法不常用)
反映肾小球滤过功能的理想物质
(二)影响GFR的因素
? 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧
2.肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生
(三)检查方法
检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。
二、血尿素(blood urea,BU)的测定
(一)原理
BU是体内氨基酸分解代谢的终产物，因分子量较小、且不与蛋白质结合，可经肾小球滤过而随尿排出，但相当部分(40-60%)的BU被肾小管重吸收。
肾脏功能(包括肾小球和肾小管功能)减退时，BU浓度增高。
(二)方法
取静脉血检测。
(四)临床意义
1.肾性增高
1)不敏感：GFR降至正常50%以下，BU?(P.119)。
2)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；
3)尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：
7.14~14.28 mmol/L 代偿期
14.28~21.4 mmol/L 失代偿期
?21.4 mmol/L尿毒症期
2.肾前性增高
1)长期大量蛋白质饮食；
2)蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；
3)肾血流量降低：脱水、休克等；
3.肾后性增高
尿道梗阻、前列腺肥大等；
4.BU减少
低蛋白饮食、严重肝病、肾小管重吸收功能↓等。
三、血肌酐(creatinine, Cr)测定
(一)原理
Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。
(二)方法
取静脉血检查(外源肉类、咖啡影响)。
(三)参考值
男性44～132?mol/L；女性 70～106?mol/L 。
(四)临床意义
1.不敏感：GFR降至正常50%以下，Cr?。
2.慢性肾炎：超过442 ?mol/L时有尿毒症可能。
3.急性肾炎：177～354 ?mol/L。
4.尿毒症：可达1768 ?mol/L。
5.Cr减少：严重肝病。
四、内生肌酐清除率*(endogenous creatinine clearance, Ccr)
(一)原理
肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。
(二)方法
素食(低蛋白)、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天。收集24小时尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度(Ucr)同时测血肌酐(Scr)。
Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×V(ml/min) /Scr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积
(三)参考值
80～120ml/min.1.73m2
>40岁Ccr每年下降1ml/min
>70岁正常值为正常值60%
(四)临床意义
1.较早判断肾小球的损害：
?80%正常值时提示肾小球损伤；
2.对肾功能的初步估价：
51～70 ml/min轻度损害
31～50 ml/min中度损害
?30 ml/min重度损害
五、血尿酸(uric acid,UA)的测定
(一)原理
尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但90%在肾小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。
(二)方法
取静脉血检测。
(三)参考值
男性150~416 ?mol/L
女性 89 ~357 ?mol/L
(四)临床意义
1. 血尿酸浓度升高
1)肾性增高：肾小球滤过功能损伤。
较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。
2)肾外因素：体内尿酸生成异常增多。
如痛风(高嘌呤饮食)、血液病、恶性肿瘤等。
2. 血尿酸浓度降低
1)各种原因致肾小管重吸收功能损伤；
2)肝功能严重损伤；
3)其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。
七、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystain C)
第三节
肾小管功能检查
一、尿浓缩稀释试验(urea concentration dilution test)
(一)原理
肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。肾脏调节水份和渗透压的功能决定机体的尿量和尿比重的变化。当大量饮水后，远曲小管和集合管对水的吸收减少，排尿增多，比重降低，表示其稀释功能良好；限制饮水后，对水的吸收增加，排尿减少，表示其浓缩功能良好。在肾脏疾病时，由于远曲小管和集合管的损伤，对水的重吸收功能减退，其浓缩-稀释功能发生障碍。
(四)临床意义
1.急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。
2.慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。
3.慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。
4. 肾功能不全时，夜间尿量可超过750ml；最高比重小于1.018表示本身浓缩功能不全；尿比重相差很小，比重固定在1.010左右，表示肾浓缩功能严重障碍。
二、酚红排泌试验(PSP)
(一)原理
酚红(PSP)是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。
(二)方法
静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。
(三)参考值
15min25～50% 60min10～15 %
30min15～25% 120min5～10%
(四)临床意义
1. 年龄因素影响
随着年龄增大而降低；
判断是否正常，15min排泌量(25%)重要
2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化
2h?40%，提示血中可能有氮质储留
2h?20~30%，提示肾脏有较重的损害
2h?10% ， 提示肾脏严重损害
3. 肾外因素
心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。
第四节
肾小管性酸中毒
诊断试验
一、概述
近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3-和排泌H+、 NH3等，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。
二、血NaHCO3浓度的测定
(一)原理
NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H+、吸收Na+，以维持血中NaHCO3 的绝对量。
(二)方法
取静脉血，密封送检。
(三)参考值
25?3 mmol/L
(四)临床意义
肾功能障碍时影响HCO3-重吸收，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。
三、血CO2结合力(CO2CP)测定
(一)原理
CO2CP代表血中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。
(二)方法
取静脉血，密封送检。
(三)参考值
22～31 mmol/L
(四)临床意义
肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。
22～18mmol/L轻度酸中毒
18～14.4 mmol/L中度酸中毒
? 14.4mmol/L重度酸中毒
? 4.49mmol/L极重度酸中毒
四、血液pH值测定
(一)原理
肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。
(二)方法
取静脉血检测。
(三)参考值
pH7.35～7.45
(四)临床意义
1.慢性肾炎损伤肾小管时， pH?，与病情程度成正比；
2.尿毒症时明显降低；
3.诊断代谢性酸中毒的依据。
第五节
肾功能试验的选择与评价
一、尿常规检验
非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。
方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。
尿液的外观正常尿液透明淡黄色
二、内生肌酐清除率
检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。
三、血清尿酸
肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。
四、血尿素和肌酐
反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质 血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。
五、尿浓缩稀释试验
测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。
六、酚红排泌试验
大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。
七、血NaHCO3 、 CO2CP和血液pH值测定
反映体内代谢性酸碱平衡状态(主要反映有无代谢性酸中毒的存在)。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。
小 结
一、急性肾小球肾炎应作 哪些实验室检查？
1.尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型
2.内生肌酐清除率：?80ml/min
3.血清尿酸：?0.4~0.7mmol/L
4.血肌酐： 177~354?mol/L
? 尿浓缩稀释试验：24h尿量? <1000ml，比重??1.030
二、慢性肾小球肾炎应作
哪些实验室检查?
1.尿常规： 蛋白尿；
2.血尿素： ?6.5mmol/L；
3.血肌酐： ? 110?mol/L
4.内生肌酐清除率：?80ml/min
5.血清尿酸：?0.4~0.7mmol/L
6.尿浓缩稀释试验：24h尿量? ?2000ml ,夜尿?750ml，比重??1.018 ，晚期尿比重固定
7.酚红排泌试验：2h ? 55% ，15min ?25%
三、慢性肾功能不全应作
哪些实验室检查?
1.尿常规： 蛋白尿，红、白细胞管型等；
2.血尿素： 7.14~14.28 mmol/L代偿期
14.28~21.4mmol/L失代偿期
?21.4mmol/L尿毒症期；
3.血肌酐：? 442?mol/L
4.内生肌酐清除率：早期?50ml/min，晚期?10ml/min
5.血清尿酸：?0.4~0.7mmol/L......（后略) ......
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