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编号:31660
胺碘酮应用指南解读.ppt
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    胺碘酮应用指南解读

    苏州大学附属医院 蒋文平

    2008年9月

    1.指南修订必要性

    (1)美国胺碘酮应用指南分别在2000年(Arh.Znter.Mde

    2000:160:1741-48)和2003年制订(Am Fam physician

    2003:68:2189-96)

    (2)中国胺碘酮应用指南在2004年制订

    (中华心血管2004:32:1065-71)

    (3)尤其2006年公布了AF治疗和室律失常治疗二个指南，明确了胺碘酮应用指征

    (4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有胺碘酮应用推荐级别

    因此有必要对指南作一次修订

    (5)2007年美国更新了A Protical for clinicians who treat

    patients with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4

    1250-1259)

    我国胺碘酮指南更新的指导思想

    * 保留正确而有循证医学证据的内容

    * 反映当今有关的心律失常治疗的理念

    * 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位

    * 增加实用性

    我国胺碘酮指南更新的修改思路

    * "更新"而非重新制定

    * 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南

    * 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料

    * 加入我国有代表性的文献资料

    * 参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南

    * 修改一些不正确之处

    胺碘酮指南大纲

    * 前言

    * 胺碘酮的药理作用

    * 胺碘酮在心房颤动、心房扑动(房扑)中的应用

    * 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用

    * 胺碘酮在快速室性心律失常的应用

    * 胺碘酮在急性冠状动脉综合征(ACS)和心衰中的应用

    * 胺碘酮在围手术期的应用

    * 胺碘酮使用方法与剂量的建议

    * 随访

    * 不良反应

    * 结语

    * 参考文献

    2.胺碘酮应用历史

    (1)60年代作为抗心绞痛药物

    (2)70年代发现它有抗心律失常作用

    (3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用

    (4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识

    的适应症

    (5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%

    3.胺碘酮电生理作用

    (1)属Ⅲ类AAD，与其他Ⅲ类药物不同

    ①阻滞INa、ICa-L

    ②阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等

    ③阻滞α、?受体

    (2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别

    (3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别

    4.正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别

    A. 急性电生理作用-(静脉)

    正常心肌肥大心肌

    阻滞INa小 + 阻滞INa大 ++

    阻滞ICa-L大 ++ 阻滞ICa-L小+

    阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks++

    Ito(++) Ito(+)

    B慢性电生理作用-(口服)

    正常心肌 肥大心肌

    阻滞INa、ICa-L +阻滞INa、ICa-L+

    阻滞Ik(+++)阻滞Ik(+++)

    阻滞Iks>Ikr阻滞Iks>Ikr

    6.胺碘酮不诱发TdP原因

    (1)拮抗交感活性，阻滞α、?受体

    (2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小

    (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性

    7.胺碘酮诱发TdP的附加因素

    (1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大

    (2)与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用

    (3)应用前已有QT间期延长

    (4)严重心动过缓(AF转复后)

    8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因

    (1)QT延长，补偿2相钙内流

    (2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小

    (3)口服主要起Ⅲ类作用

    不影响室内传导，不显负性肌力

    9.药代动力学特点

    (1)口服生物利用度50%左右(22-86%)

    (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量

    (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用

    (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢

    (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍

    (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量

    (7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)

    10. 临床药理作用

    (1)减慢窦律

    静注>口服

    阻滞?1受体

    阻滞ICa-L和If

    (2)减慢AVN传导

    静脉>口服

    阻滞?1和ICa-L

    急性AF，心脏术后AF特别有效

    (3)延长心房、心室肌ERP

    抗AF、VF(抗颤药物)

    (4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用

    (5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间

    WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选

    11.AF治疗中应用

    (1)转复AF

    ①转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD

    AF治疗指南为Ⅱa级推荐，A级证据

    ②转复新发AF，希望48h内转复者

    静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h，6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h

    初发AF者不用胺碘酮维持

    阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持

    ③超过48hAF

    ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF

    △MI后不适合用sotalol、Dofetilide

    △CHF和LVD不适合用Dofetilide

    △LVH

    △耐AAD的AF

    ④用法和剂量

    抗凝条件下

    口服 600-800mg/d7天 400-600mg/d7 天

    200mg/d维持

    不转复者电复律

    (2)胺碘酮用于室率控制指征

    ①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)

    ②HF合并快速AF，推荐静注胺碘酮Ⅰ、B(与地高辛等效)

    ③AMI合并快速AF，静注胺碘酮Ⅰ、C(地高辛Ⅱa、C)

    ④心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮Ⅰ、B

    ⑤胺碘酮静注150mg-300mg/10min减慢HR，以后?阻

    滞剂或地高辛控制HR

    (3)WPW+AF

    ①急诊处理以复律为原则，电复律为首选(Ⅰ、B)

    ②室率控制为无奈的选择

    △其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮(Ⅱa、C)

    △AF经AP传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮(Ⅱb、B)

    12.慢性AF室率控制

    AF

    活动少 活动多

    洋地黄无心脏病 高血压、HF、甲亢 COPD

    BBsBBS异搏定

    异搏定洋地黄洋地黄

    (ESC 2008年会议)

    13.AFL中应用

    (1)AFL药物甚难复律，甚难控制室率

    (2)AFL急诊治疗电复律(50j)，远期治疗消融

    (3)减慢心率以阻滞AVN为主，常选BBs或non-DHP-CCB

    (4)胺碘酮或胺碘酮+BBs也是有效的治疗

    14.快速室律失常治疗中应用

    (1)急性中止室速发作

    ①原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，可选胺碘酮

    ②血流动力学稳定单形性VT

    血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发

    静注胺碘酮 (Ⅱa、C)

    ③不伴QT延长的复发性多形性VT，静注胺碘酮(Ⅰ、C)

    ④连发早搏型单形性VT(特发性或冠心病)也推荐胺碘酮

    (Ⅱa、C)

    ⑤不间断室速继发于AMI，应用胺碘酮( Ⅰ、C)；继发

    于VT消融后，应用胺碘酮(Ⅱa、C)

    ⑥电风暴(多次VT发作需电复律)

    由AMI引起、或多形性VT风暴，静注?阻滞剂，不控制

    者加用胺碘酮

    不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用?阻滞剂

    ⑦心脏停搏，无脉性VT中应用，配合电复律

    (2)中止VT/VF胺碘酮用法用量

    ①无脉性VT/VF，电击2-3次不转复，加用胺碘酮300mg

    (5mg/kg)5%葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压，再次电击，相隔10-15min 可追加150mg，复苏后

    1mg/min 6h，再0.5mg/min18h，必要时其间追加，总量2.0克左右/24h。

    ②中止持续性VT

    胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀释10min静注，相隔10-15min

    追加150mg，3-4剂不中止者，电复律，复律后1mg/min

    6h，0.5mg/min 18h

    15. VT/VF、SCD远期防治中应用

    (1)SCD一级预防(在最佳药物治疗基础上)

    ①MI+LVDLVEF≤30-40% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，不能

    或不接受ICD，胺碘酮应用 Ⅱb、C

    ②DCM(非缺血性) LVEF≤30-35% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用 Ⅱb、C

    ③HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚≥30mm，家族猝死史等)，胺碘酮应用 Ⅱb、C

    ④CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<

    30-40%、NYHA Ⅱ-Ⅲ级)，不能接受ICD，胺碘酮应

    用 Ⅱb、C

    (2)SCD二级预防(在最佳药物治疗基础上)

    ①MI+LVDLVEF≤30-40% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，VT对?

    阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒绝

    接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C

    ②DCM(非缺血性) LVEF ≤30-35% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，持续性VT或VF发作史，胺碘酮Ⅱb、C，胺碘酮替代

    ICDⅡb、C

    ③HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗

    Ⅱa、C

    ④CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT

    或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 Ⅰ、C

    复律后和/或可逆性原因纠正后，仍由室速或室上速发

    作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮Ⅰ、B

    (3)胺碘酮在室律失常远期预防中应用(用法和用量)

    ①原则负荷量7-10克/10-14天，维持量0.2-0.4/d

    ②800mg/d 7天 (5.6克)

    600mg/d 7天(4.2克)

    200-400mg/d维持

    ③抗室律失常维持量大于抗AF维持量

    16.不良反应(口服)

    1970-2007年Medline搜索

    (1)角膜微粒沉着>90%

    (2)视神经病变/神经炎 <1%-2%

    (3)皮肤兰-灰着色4-9%

    (4)日光过敏25-75%

    (5)甲减 6%

    (6)甲亢 0.9-2%

    (7)肺毒性 1-17%

    (8)外周神经病变 0.3%

    (9)肝酶上升15-30%

    (10)肝炎、肝硬化 <3%

    (ESC 2008 会议)

    17.不良反应(静脉)

    (1)静脉炎

    (2)心动过缓

    (3)低血压

    18.胺碘酮应用定位

    (1)不论何种原因心衰患者合并快速房性、室性心律失常

    (2)不论何种原因LVD、LVH患者合并快速房性、室性心律

    失常

    (3)持续性VT急性发作

    (4)心脏围手术期患者合并房性、室性心律失常

    (5)ICD植入者减少电击次数

    (ESC 2008 会议)

    19.胺碘酮相互作用的药物

    地高辛 增加地高辛血浓度

    华发林 增加华发林的作用

    延长凝血酶原时间......（后略) ......