重症监护病房镇静治疗的应用.ppt
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重症监护病房镇静治疗的应用
提纲
1. 镇静治疗概述
- 定义、方法和目的
2.在ICU镇静治疗的必要性
-烦躁的原因
- 烦躁的后果
3.镇静治疗药物的选择
- 理想的镇静药物的特性
- 临床常用镇静药物的比较
提纲
4.镇静治疗的策略与评价
- 镇静治疗的使用策略
- 镇静治疗效果的评价
5.镇静治疗的副作用
- 常见的副作用
- 依赖与成瘾问题
1.镇静治疗概述
定义：
原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。
1.镇静治疗概述
方法 ：
? 使用各种类型的镇静剂,包括：
安定剂--- 抗烦躁、谵妄
抗焦虑剂--- 一般性的焦虑、神经官能性的焦
虑、感情过激
安眠药--- 抗失眠
镇痛药--- 包括阿片和非阿片类的镇痛药
? 心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等
? 物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电
流等
1.镇静治疗概述
目的：
1、改善患者精神与肉体的舒适度；
2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；
3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；
4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功
能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；
5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危
险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等；
6、降低应急反应。
2.在ICU镇静治疗的必要性
烦躁的原因：
烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。
烦躁的原因：
非器质性或病理性因素：
? 焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等 。
? 身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。
? 周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。
? 疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。
需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁!
烦躁的原因：
器质性或病理性因素：
? 原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；
? 代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；
? 机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。
烦躁的原因：
其它因素：
? 戒断症状：镇静剂、阿片类等；
? 中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物(抗菌素)；
? 药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。
烦躁的后果：
焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。
烦躁的后果：
即时(近期)效应：
? 干扰器质性病因的诊断；
? 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；
? 恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；
(仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量!)
烦躁的后果：
即时(近期)效应(II)：
? 引起横纹肌溶解综合征；
? 增加患者自残发生率，例如：意外拔管(气管插管、气切套管、深静脉导管等).
烦躁的后果：
远期效应：
? 一项法国MICU(Réanimation Médicale)对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量(中国医学论坛报2002；28卷20期第3版)。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。(Crit Care Clin2001 Oct;17(4):821-42 )。
烦躁的后果：
远期效应(II)：
? 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷(指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。)的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。
? (N Engl J Med 2002；346：1061)
烦躁的后果：
综上所述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。
3.镇静治疗药物的选择
3.1理想的镇静药物的特性
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
3.3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)
3.1理想的镇静药物的特性
? 作用迅速且持续时间可预测；
? 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；
? 无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；
? 通过静脉给药能控制其药物动力学(吸收、分布、代谢和排泄，ADME)；
? 治疗指数高(TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50)；
3.1理想的镇静药物的特性
? 尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积(即无肝脏的代谢和肾脏的排泄)；
? 代谢产物无药物活性；
? 实施治疗简单；
? 药供方便且价格低廉；
? 可逆转性或药效消失快(半衰期短)；
? 具有拮抗剂；
? 与其它药物的相互作用弱。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 常用镇静药物的分类
苯二氮卓类(Benzodiazepine，BD)
非苯二氮卓类的安定药
阿片类(镇痛药)
异丙芬
氯胺酮
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 常用镇静药物的比较
安定(地西泮，Valium)与咪唑安定(力月西，Midazolam)
共同药物学特点：
镇静催眠
抗焦虑肌松
抗惊厥致遗忘作用
其它：脑保护作用等
安定与咪唑安定的差别 ：
安定 咪唑安定
水溶性 1.0 1.54
分布容积(L/kg)1-2 ？
分布半衰期(H)0.60.3
血浆清除半衰期(H) 32-47 2-3
(约为前者的1/10)
代谢产物 肝脏代谢：去甲羟甲基有活性,但
基仍有活性：T1/2短于原药。
T1/230-150H
剂量 根据临床需要给同左
推荐：0.1-0.2 mg/Kg0.15-0.30mg/Kg
作用起始时间 1-5 (min) 立即
副作用 静脉的刺激低血压
代谢产物较多(静脉扩张)
药费(￥元) 0.56/支 26.1/支
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 常用镇静药物的比较
吗啡(Morphine)--- 芬太尼(Fentanyl)
疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。
吗啡与芬太尼的比较 (I)
吗啡 芬太尼
水溶性高 低
血浆清除半衰期(H)2-33.7
代谢产物肝脏代谢：葡醛化吗啡肝：氧化
(活性比原药高50倍) 去碱作用
去甲吗啡 无活性
剂量根据临床需要给予同左
推荐：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H
麻醉效果 180-100
药费(￥元) 2.83/支4.11/支
吗啡与芬太尼的比较 (II)
吗啡的副作用
--抑制咳嗽反射、呼吸中枢；--HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑；--扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→
便秘
芬太尼的副作用--基本同吗啡，但低血压反应较弱。--特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。
(<2%的发生率)
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理(I)
阿片碱类激动剂与中枢神经系统的μ、δ、к三类阿片受体结合，受体则通过G蛋白介导而抑制腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量下降；受体也可直接与离子通道偶联，激活K+离子通道和抑制Ca2+离子通道。
总体结果是抑制神经元放电。这与GABAA受体激活后引起神经元超极化，有相似的电生理作用。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理(II)
内源性的阿片肽或外源性的阿片碱类激动剂，均可通过相应的特异性受体，高选择性的改变人类和动物对伤害性化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现，阿片碱类激动剂不仅对抗机体对于这种伤害性刺激的感觉，而且还包括其情绪、动机和厌恶感等成分，而这一点正是临床镇静治疗的目的之一。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理 (III)
中枢阿片肽与γ-氨基丁酸能神经元系统相互影响和调节是存在的，如：GABA能的中间神经元几乎都含有内啡肽；而GABA在新纹状体内又调节前强啡肽的mRNA。但是，针对中枢镇静作用的协同作用的机制，尚有待于进一步明确。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理
总之，即便不存在相互协同作用的机制，苯二氮卓类药物和阿片碱类通过不同环节，在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作为一线联合镇静治疗的药物。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
异丙芬
- 药动学特点：
? 起效快，持续时间短(小于1分钟)；
? 停止给药迅速苏醒；
? 半衰期(H)1-7(药物分布呈三室模型)；
? 对肝肾功能无损害。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 异丙芬
- 适应症 ：
? 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者；
? 需经常检查神经系统功能者；
? 颅内高压患者；
? 可在脱机过程中使用；
? 短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 异丙芬
- 临床应用：
? 起始剂量：
1-3mg/kg(2mg/Kg) IVin30sec;
? 维持剂量：
1-4 mg/kg /h ( 一般 >2mg/Kg/H，可致遗忘)
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 异丙芬
- 副作用：
? 低血压明显气管痉挛
? 高脂血症偶见癫痫样抽搐
? 注射局部的疼痛可诱发感染
? 价格昂贵(200mg/20ml: 86元/支)
(Propofol or midazolam--which is best for the sedation of adult ventilated patients in intensive care units? A systematic review. Aust Crit Care 2001 Nov;14(4):147-54 )
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇(Haloperidol)
属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇
- 药动学特点：
? 起效快，持续时间相对较长；
? 半衰期(H)21(药物分布呈三室模型)；
? 肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇
- 药物治疗学优势 ：
? 对呼吸和循环的影响小 ；
? 对肾功能无影响 ；
? 抗胆碱作用弱(锥体外系副作用) ；
? 无诱发癫痫发作的作用 。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇
- 临床应用 ：
? 起始剂量：
2-5mg(最大单剂应 <40 mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。
? 维持剂量：5 mg/4-6小时。
3.3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)......（后略) ......
重症监护病房镇静治疗的应用
提纲
1. 镇静治疗概述
- 定义、方法和目的
2.在ICU镇静治疗的必要性
-烦躁的原因
- 烦躁的后果
3.镇静治疗药物的选择
- 理想的镇静药物的特性
- 临床常用镇静药物的比较
提纲
4.镇静治疗的策略与评价
- 镇静治疗的使用策略
- 镇静治疗效果的评价
5.镇静治疗的副作用
- 常见的副作用
- 依赖与成瘾问题
1.镇静治疗概述
定义：
原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。
1.镇静治疗概述
方法 ：
? 使用各种类型的镇静剂,包括：
安定剂--- 抗烦躁、谵妄
抗焦虑剂--- 一般性的焦虑、神经官能性的焦
虑、感情过激
安眠药--- 抗失眠
镇痛药--- 包括阿片和非阿片类的镇痛药
? 心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等
? 物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电
流等
1.镇静治疗概述
目的：
1、改善患者精神与肉体的舒适度；
2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；
3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；
4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功
能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；
5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危
险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等；
6、降低应急反应。
2.在ICU镇静治疗的必要性
烦躁的原因：
烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。
烦躁的原因：
非器质性或病理性因素：
? 焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等 。
? 身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。
? 周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。
? 疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。
需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁!
烦躁的原因：
器质性或病理性因素：
? 原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；
? 代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；
? 机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。
烦躁的原因：
其它因素：
? 戒断症状：镇静剂、阿片类等；
? 中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物(抗菌素)；
? 药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。
烦躁的后果：
焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。
烦躁的后果：
即时(近期)效应：
? 干扰器质性病因的诊断；
? 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；
? 恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；
(仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量!)
烦躁的后果：
即时(近期)效应(II)：
? 引起横纹肌溶解综合征；
? 增加患者自残发生率，例如：意外拔管(气管插管、气切套管、深静脉导管等).
烦躁的后果：
远期效应：
? 一项法国MICU(Réanimation Médicale)对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量(中国医学论坛报2002；28卷20期第3版)。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。(Crit Care Clin2001 Oct;17(4):821-42 )。
烦躁的后果：
远期效应(II)：
? 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷(指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。)的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。
? (N Engl J Med 2002；346：1061)
烦躁的后果：
综上所述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。
3.镇静治疗药物的选择
3.1理想的镇静药物的特性
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
3.3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)
3.1理想的镇静药物的特性
? 作用迅速且持续时间可预测；
? 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；
? 无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；
? 通过静脉给药能控制其药物动力学(吸收、分布、代谢和排泄，ADME)；
? 治疗指数高(TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50)；
3.1理想的镇静药物的特性
? 尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积(即无肝脏的代谢和肾脏的排泄)；
? 代谢产物无药物活性；
? 实施治疗简单；
? 药供方便且价格低廉；
? 可逆转性或药效消失快(半衰期短)；
? 具有拮抗剂；
? 与其它药物的相互作用弱。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 常用镇静药物的分类
苯二氮卓类(Benzodiazepine，BD)
非苯二氮卓类的安定药
阿片类(镇痛药)
异丙芬
氯胺酮
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 常用镇静药物的比较
安定(地西泮，Valium)与咪唑安定(力月西，Midazolam)
共同药物学特点：
镇静催眠
抗焦虑肌松
抗惊厥致遗忘作用
其它：脑保护作用等
安定与咪唑安定的差别 ：
安定 咪唑安定
水溶性 1.0 1.54
分布容积(L/kg)1-2 ？
分布半衰期(H)0.60.3
血浆清除半衰期(H) 32-47 2-3
(约为前者的1/10)
代谢产物 肝脏代谢：去甲羟甲基有活性,但
基仍有活性：T1/2短于原药。
T1/230-150H
剂量 根据临床需要给同左
推荐：0.1-0.2 mg/Kg0.15-0.30mg/Kg
作用起始时间 1-5 (min) 立即
副作用 静脉的刺激低血压
代谢产物较多(静脉扩张)
药费(￥元) 0.56/支 26.1/支
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 常用镇静药物的比较
吗啡(Morphine)--- 芬太尼(Fentanyl)
疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。
吗啡与芬太尼的比较 (I)
吗啡 芬太尼
水溶性高 低
血浆清除半衰期(H)2-33.7
代谢产物肝脏代谢：葡醛化吗啡肝：氧化
(活性比原药高50倍) 去碱作用
去甲吗啡 无活性
剂量根据临床需要给予同左
推荐：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H
麻醉效果 180-100
药费(￥元) 2.83/支4.11/支
吗啡与芬太尼的比较 (II)
吗啡的副作用
--抑制咳嗽反射、呼吸中枢；--HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑；--扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→
便秘
芬太尼的副作用--基本同吗啡，但低血压反应较弱。--特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。
(<2%的发生率)
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理(I)
阿片碱类激动剂与中枢神经系统的μ、δ、к三类阿片受体结合，受体则通过G蛋白介导而抑制腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量下降；受体也可直接与离子通道偶联，激活K+离子通道和抑制Ca2+离子通道。
总体结果是抑制神经元放电。这与GABAA受体激活后引起神经元超极化，有相似的电生理作用。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理(II)
内源性的阿片肽或外源性的阿片碱类激动剂，均可通过相应的特异性受体，高选择性的改变人类和动物对伤害性化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现，阿片碱类激动剂不仅对抗机体对于这种伤害性刺激的感觉，而且还包括其情绪、动机和厌恶感等成分，而这一点正是临床镇静治疗的目的之一。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理 (III)
中枢阿片肽与γ-氨基丁酸能神经元系统相互影响和调节是存在的，如：GABA能的中间神经元几乎都含有内啡肽；而GABA在新纹状体内又调节前强啡肽的mRNA。但是，针对中枢镇静作用的协同作用的机制，尚有待于进一步明确。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 联合用药加强镇静作用的机理
总之，即便不存在相互协同作用的机制，苯二氮卓类药物和阿片碱类通过不同环节，在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作为一线联合镇静治疗的药物。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
异丙芬
- 药动学特点：
? 起效快，持续时间短(小于1分钟)；
? 停止给药迅速苏醒；
? 半衰期(H)1-7(药物分布呈三室模型)；
? 对肝肾功能无损害。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 异丙芬
- 适应症 ：
? 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者；
? 需经常检查神经系统功能者；
? 颅内高压患者；
? 可在脱机过程中使用；
? 短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 异丙芬
- 临床应用：
? 起始剂量：
1-3mg/kg(2mg/Kg) IVin30sec;
? 维持剂量：
1-4 mg/kg /h ( 一般 >2mg/Kg/H，可致遗忘)
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 异丙芬
- 副作用：
? 低血压明显气管痉挛
? 高脂血症偶见癫痫样抽搐
? 注射局部的疼痛可诱发感染
? 价格昂贵(200mg/20ml: 86元/支)
(Propofol or midazolam--which is best for the sedation of adult ventilated patients in intensive care units? A systematic review. Aust Crit Care 2001 Nov;14(4):147-54 )
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇(Haloperidol)
属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇
- 药动学特点：
? 起效快，持续时间相对较长；
? 半衰期(H)21(药物分布呈三室模型)；
? 肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇
- 药物治疗学优势 ：
? 对呼吸和循环的影响小 ；
? 对肾功能无影响 ；
? 抗胆碱作用弱(锥体外系副作用) ；
? 无诱发癫痫发作的作用 。
3.2临床常用镇静治疗药物的比较
? 其它药物：
氟哌啶醇
- 临床应用 ：
? 起始剂量：
2-5mg(最大单剂应 <40 mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。
? 维持剂量：5 mg/4-6小时。
3.3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)......（后略) ......
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