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昏 迷
--北京大学人民医院急诊科
郭杨
昏迷概念
* 生命体征存在,但对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应。昏迷为意识障碍最严重阶段。
昏迷分类
* 嗜睡
* 昏睡
* 浅昏迷
* 深昏迷
昏迷分类
* 毒物代谢性的
* 幕上病变
* 幕下病变
昏迷的病理生理
1、脑干网状结构损害和(或)大脑皮层联系中。
2、神经递质的合成、释放、储存障碍。递质平衡失调及突触传递阻滞。
3、脑的能源严重缺乏。
昏迷的病因
昏迷是脑功能衰竭的严重合并症，需要迅速诊断和治疗。医生必须首先确定昏迷的病变是弥散的还是局部的，是代谢的或结构性的。这样把昏迷分为三类，使诊断更容易。
一、毒性代谢性
* 急性癫痫发作后Wernicke's脑病
* 低血糖减压病
* 低氧血症脑血管炎
* 电解质紊乱(Na+↓ Ca+↓)
* 低渗或高渗脑膜炎
* 低体温 脑炎(病毒、原虫、* 中暑 立克次体、疟疾)
* 尿毒症脑膜转移癌
* 肝性脑病中毒：CO、氰化物、* 粘液性水肿酒精、麻醉剂、* 复苏后低血氧症镇静药、抗抑郁药
* 高血压脑病
* 空气、脂肪、羊水栓塞
二、幕上病变
* 硬膜下或硬膜外血肿
* 脑出血(高血压脑血管意外)
* 脑脓肿
* 脑肿瘤
* 脑梗塞
* 脑水肿和颅内压增高
* 蛛网膜下腔出血
三、幕下病变
* 脑干出血
* 脑干梗塞和血栓形成(TTP)
* 脑干震荡伤
* 脑动脉瘤破裂
* 基底动脉闭塞(血栓、栓塞)
* 后颅凹(小脑)出血或肿瘤
各类昏迷的特点(1)
毒性代谢性：有原发病的体征,没有神经系统定位体症是此类病因的特点。
各类昏迷的特点 (2)
幕上病变
* 意识不清、瞳孔小、对光反应存在(手术、脱水)
* 瞳孔大、固定脑疝形成
* 先有偏瘫，渐出现颅压升高，然后出现意识障碍、脑干受损是其临床特点。
各类昏迷的特点(3)
幕下病变
* 脑干内部病变
* 脑干外部病变(小脑的肿瘤和血肿)
* 临床表现相似
* 早期外科手术
* 临床特点：昏迷前有单侧脑干受损体症，颅内压增高较早。
昏迷病人的诊断检查步骤
问诊 (1)
* 外伤史
* DM
* 肾脏病史：尿毒症、低钠
* 心脏病史：心脑综合症、脑栓塞
* 肝脏病史
* 肺病史
问诊 (2)
* 肿瘤
* 眼、耳、鼻：外伤、感染史
* 内分泌：肾上腺皮质功能不全
甲亢
嗜铬细胞
垂体性昏迷
辅助检查 (1)
尿：
* 尿糖(+)酮体(+):DM酮症
(-):乳酸酸中毒、高渗昏迷
* 尿蛋白(+)：高血压脑病、尿毒症、脑出血
* 尿胆红素(+)：肝性
辅助检查 (2)
血：
* Hb↓ :贫血、失血性休克
* WBC↑:感染、脑出血
* WBC↓:病毒性脑炎、脑膜炎、伤寒
辅助检查 (3)
G:
* 500mg↑:高渗
* 400mg±:酮症
* 300mg↓:DM、脑出血、肝功能障碍
* 低血糖 50mg
辅助检查 (4)
BuN:
* 100mg↑:尿毒症(71.4mmd/dl)
* 50mg ↓：DM昏迷、消化道出血、休克、感染(35.7mmd/dl)
辅助检查 (5)
* 电解质：低钠、低钙
* ECG脑脊液
* X光片血气
* CTB超
治疗
一、一般性处理：抢救室
保持呼吸道通畅
治疗
二、对症处理： 降颅压
水电平衡
各脏器功能
上消化道出血
感染
治疗
三、改善脑代谢、恢复脑功能：
脑活素
四、病因治疗
昏 迷
--北京大学人民医院急诊科
郭杨
昏迷概念
* 生命体征存在,但对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应。昏迷为意识障碍最严重阶段。
昏迷分类
* 嗜睡
* 昏睡
* 浅昏迷
* 深昏迷
昏迷分类
* 毒物代谢性的
* 幕上病变
* 幕下病变
昏迷的病理生理
1、脑干网状结构损害和(或)大脑皮层联系中。
2、神经递质的合成、释放、储存障碍。递质平衡失调及突触传递阻滞。
3、脑的能源严重缺乏。
昏迷的病因
昏迷是脑功能衰竭的严重合并症，需要迅速诊断和治疗。医生必须首先确定昏迷的病变是弥散的还是局部的，是代谢的或结构性的。这样把昏迷分为三类，使诊断更容易。
一、毒性代谢性
* 急性癫痫发作后Wernicke's脑病
* 低血糖减压病
* 低氧血症脑血管炎
* 电解质紊乱(Na+↓ Ca+↓)
* 低渗或高渗脑膜炎
* 低体温 脑炎(病毒、原虫、* 中暑 立克次体、疟疾)
* 尿毒症脑膜转移癌
* 肝性脑病中毒：CO、氰化物、* 粘液性水肿酒精、麻醉剂、* 复苏后低血氧症镇静药、抗抑郁药
* 高血压脑病
* 空气、脂肪、羊水栓塞
二、幕上病变
* 硬膜下或硬膜外血肿
* 脑出血(高血压脑血管意外)
* 脑脓肿
* 脑肿瘤
* 脑梗塞
* 脑水肿和颅内压增高
* 蛛网膜下腔出血
三、幕下病变
* 脑干出血
* 脑干梗塞和血栓形成(TTP)
* 脑干震荡伤
* 脑动脉瘤破裂
* 基底动脉闭塞(血栓、栓塞)
* 后颅凹(小脑)出血或肿瘤
各类昏迷的特点(1)
毒性代谢性：有原发病的体征,没有神经系统定位体症是此类病因的特点。
各类昏迷的特点 (2)
幕上病变
* 意识不清、瞳孔小、对光反应存在(手术、脱水)
* 瞳孔大、固定脑疝形成
* 先有偏瘫，渐出现颅压升高，然后出现意识障碍、脑干受损是其临床特点。
各类昏迷的特点(3)
幕下病变
* 脑干内部病变
* 脑干外部病变(小脑的肿瘤和血肿)
* 临床表现相似
* 早期外科手术
* 临床特点：昏迷前有单侧脑干受损体症，颅内压增高较早。
昏迷病人的诊断检查步骤
问诊 (1)
* 外伤史
* DM
* 肾脏病史：尿毒症、低钠
* 心脏病史：心脑综合症、脑栓塞
* 肝脏病史
* 肺病史
问诊 (2)
* 肿瘤
* 眼、耳、鼻：外伤、感染史
* 内分泌：肾上腺皮质功能不全
甲亢
嗜铬细胞
垂体性昏迷
辅助检查 (1)
尿：
* 尿糖(+)酮体(+):DM酮症
(-):乳酸酸中毒、高渗昏迷
* 尿蛋白(+)：高血压脑病、尿毒症、脑出血
* 尿胆红素(+)：肝性
辅助检查 (2)
血：
* Hb↓ :贫血、失血性休克
* WBC↑:感染、脑出血
* WBC↓:病毒性脑炎、脑膜炎、伤寒
辅助检查 (3)
G:
* 500mg↑:高渗
* 400mg±:酮症
* 300mg↓:DM、脑出血、肝功能障碍
* 低血糖 50mg
辅助检查 (4)
BuN:
* 100mg↑:尿毒症(71.4mmd/dl)
* 50mg ↓：DM昏迷、消化道出血、休克、感染(35.7mmd/dl)
辅助检查 (5)
* 电解质：低钠、低钙
* ECG脑脊液
* X光片血气
* CTB超
治疗
一、一般性处理：抢救室
保持呼吸道通畅
治疗
二、对症处理： 降颅压
水电平衡
各脏器功能
上消化道出血
感染
治疗
三、改善脑代谢、恢复脑功能：
脑活素
四、病因治疗
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相关资料1：