胰腺炎的诊断和治疗.ppt
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急性胰腺炎
? 常见急腹症之一
? 由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致
? 轻者病情自限，重者死亡率高
重症胰腺炎病因和发病机制
胰腺腺泡损伤
? 胰管梗阻与胆汁反流
? 高脂高蛋白质饮食
? 乙醇(酒精)
? 缺血低灌注
胰管梗阻与胆汁反流
? 共同通道学说
胆石嵌顿 胆汁反流 激活胰蛋白酶
胰腺腺泡损伤
? 胰管梗阻
原因不明性急性胰腺炎，胰管/胆管分别开口者
91%由于一过性小结石嵌顿 胰管梗阻
胆源性胰腺炎
? 胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，或炎症/水肿/痉孪
胆汁经共管逆流入胰管 激活胰酶
? 胆石排泄过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓
胆汁反流致胰管 激活胰酶
? 胆汁中的毒性物质直接损伤胰腺
高脂高蛋白质饮食
? 高脂肪高蛋白 刺激CCK释放
释放胰酶 胰腺腺泡细胞
? 乙醇可使胰腺腺泡对CCK致敏
乙醇(酒精)
? 刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壶腹部痉孪
? 改变胰液内蛋白质成份 蛋白质栓子阻塞胰管
? 溶酶体酶 胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率
? 改变体内及胰腺的脂质代谢，细胞膜的流动性和完整性改变
? 腺泡细胞对CCK刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解
缺血低灌注
缺血与低灌注可使胰腺腺泡对酶的降解性损伤更为敏感
胰腺腺泡损伤的源由
腺泡损伤后的变化
? 胰酶的激活与释放
? 细胞因子的释放
? 胰腺微循环障碍和血管通透性增加
? 感染-第二次打击
胰酶的激活与释放
胰蛋白酶激活其它酶类：
? 糜蛋白酶 色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸
? 弹力蛋白酶 弹力纤维 蛋白质溶解播散
? 磷脂酶A2 水解磷脂 破坏膜磷脂结构
血管通透性 以及缺血
导致：
胰腺自身消化
胰周脂肪的炎症
通过激活的细胞因子释放入血引起其余脏器病变
细胞因子的释放
IL-1? IL-6 TNF-? IL-8
炎症扩散/血管内皮肿胀/血流淤滞
胰腺微循环障碍和血管通透性增加
感染-第二次打击
重症胰腺炎的发病过程
重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制
重症胰腺炎并发症的发生机制
ARDS
? PLA2 破坏II型肺上皮细胞 表面活性物质
? 巨噬细胞空泡化 清除蛋白的能力
? 中性粒细胞积聚在肺 释放弹力酶/氧自由基
破坏组织
? PLA2 PAF 血管通透性
DIC
胰性脑病
感染性坏死/胰腺脓肿
? 感染性坏死 2周
? 胰腺脓肿 2~4周
? 病菌： 自身的肠道杆菌和球菌
大肠>克雷勃>肠杆菌>肠球菌>链球菌
临床表现
? 腹痛 95% 突然发作 饱餐或饮酒后发生
与体位相关
? 恶心呕吐 呕吐后腹痛不缓解
? 发热 中等度以上
? 黄疸
暂时性胆道梗阻：发病后1~2天出现，几天内下降
胆总管结石： 黄疸持续不退
胆总管受压： 黄疸第二周出现
(胰腺囊肿压迫)
临床表现
? 低血压及休克
? ARDS
? 急性肾功能衰竭
? 循环功能衰竭
? 胰性脑病
? 代谢异常
低钙血症 ( <2mmol/L <1.75mmol/L 预后不良)
高脂血症 高血糖 血凝异常
并发症
? 局部并症：
胰腺脓肿 2~4周
胰腺假性囊肿 3~4周
? 全身并发症：
多脏器功能衰竭
慢性胰腺炎
糖尿病
胰腺炎严重程度及预后的评估指标
? Ranson标准
? Glasgow标准
? Banks标准
? APACHE II评分法
(acute physiology and chronic health evaluation)
? CT分级
? 1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准
CT分级
? A级： 正常
? B级： 胰腺肿大
? C级： 炎症局限胰腺和胰周脂肪组织
? D级： 胰周单个液体积聚
? E级： 胰周两个或多个液体积聚
(72h内)
亚特兰大国际胰腺炎讨论标准
? 轻症：
无器官衰竭或局部并发症
? 重症：
有器官衰竭(休克/肺衰/肾衰/胃肠出血)
或局部并发症(胰腺坏死/脓肿/假性囊肿)
轻重型胰腺炎的鉴别
CT分级
亚特兰大标准
治疗原则
? 坏死不伴感染 内科保守治疗
? 坏死伴感染 细针穿刺 细菌培养
抗菌素
内科治疗 手术扩创
伴结石性胆管梗阻
单个结石： 柴芍承气汤+茵陈蒿汤
多个结石： ERCP (72h)
治疗原则
? 抑制胰酶的分泌与活性 ......
急性胰腺炎
? 常见急腹症之一
? 由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致
? 轻者病情自限，重者死亡率高
重症胰腺炎病因和发病机制
胰腺腺泡损伤
? 胰管梗阻与胆汁反流
? 高脂高蛋白质饮食
? 乙醇(酒精)
? 缺血低灌注
胰管梗阻与胆汁反流
? 共同通道学说
胆石嵌顿 胆汁反流 激活胰蛋白酶
胰腺腺泡损伤
? 胰管梗阻
原因不明性急性胰腺炎，胰管/胆管分别开口者
91%由于一过性小结石嵌顿 胰管梗阻
胆源性胰腺炎
? 胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，或炎症/水肿/痉孪
胆汁经共管逆流入胰管 激活胰酶
? 胆石排泄过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓
胆汁反流致胰管 激活胰酶
? 胆汁中的毒性物质直接损伤胰腺
高脂高蛋白质饮食
? 高脂肪高蛋白 刺激CCK释放
释放胰酶 胰腺腺泡细胞
? 乙醇可使胰腺腺泡对CCK致敏
乙醇(酒精)
? 刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壶腹部痉孪
? 改变胰液内蛋白质成份 蛋白质栓子阻塞胰管
? 溶酶体酶 胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率
? 改变体内及胰腺的脂质代谢，细胞膜的流动性和完整性改变
? 腺泡细胞对CCK刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解
缺血低灌注
缺血与低灌注可使胰腺腺泡对酶的降解性损伤更为敏感
胰腺腺泡损伤的源由
腺泡损伤后的变化
? 胰酶的激活与释放
? 细胞因子的释放
? 胰腺微循环障碍和血管通透性增加
? 感染-第二次打击
胰酶的激活与释放
胰蛋白酶激活其它酶类：
? 糜蛋白酶 色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸
? 弹力蛋白酶 弹力纤维 蛋白质溶解播散
? 磷脂酶A2 水解磷脂 破坏膜磷脂结构
血管通透性 以及缺血
导致：
胰腺自身消化
胰周脂肪的炎症
通过激活的细胞因子释放入血引起其余脏器病变
细胞因子的释放
IL-1? IL-6 TNF-? IL-8
炎症扩散/血管内皮肿胀/血流淤滞
胰腺微循环障碍和血管通透性增加
感染-第二次打击
重症胰腺炎的发病过程
重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制
重症胰腺炎并发症的发生机制
ARDS
? PLA2 破坏II型肺上皮细胞 表面活性物质
? 巨噬细胞空泡化 清除蛋白的能力
? 中性粒细胞积聚在肺 释放弹力酶/氧自由基
破坏组织
? PLA2 PAF 血管通透性
DIC
胰性脑病
感染性坏死/胰腺脓肿
? 感染性坏死 2周
? 胰腺脓肿 2~4周
? 病菌： 自身的肠道杆菌和球菌
大肠>克雷勃>肠杆菌>肠球菌>链球菌
临床表现
? 腹痛 95% 突然发作 饱餐或饮酒后发生
与体位相关
? 恶心呕吐 呕吐后腹痛不缓解
? 发热 中等度以上
? 黄疸
暂时性胆道梗阻：发病后1~2天出现，几天内下降
胆总管结石： 黄疸持续不退
胆总管受压： 黄疸第二周出现
(胰腺囊肿压迫)
临床表现
? 低血压及休克
? ARDS
? 急性肾功能衰竭
? 循环功能衰竭
? 胰性脑病
? 代谢异常
低钙血症 ( <2mmol/L <1.75mmol/L 预后不良)
高脂血症 高血糖 血凝异常
并发症
? 局部并症：
胰腺脓肿 2~4周
胰腺假性囊肿 3~4周
? 全身并发症：
多脏器功能衰竭
慢性胰腺炎
糖尿病
胰腺炎严重程度及预后的评估指标
? Ranson标准
? Glasgow标准
? Banks标准
? APACHE II评分法
(acute physiology and chronic health evaluation)
? CT分级
? 1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准
CT分级
? A级： 正常
? B级： 胰腺肿大
? C级： 炎症局限胰腺和胰周脂肪组织
? D级： 胰周单个液体积聚
? E级： 胰周两个或多个液体积聚
(72h内)
亚特兰大国际胰腺炎讨论标准
? 轻症：
无器官衰竭或局部并发症
? 重症：
有器官衰竭(休克/肺衰/肾衰/胃肠出血)
或局部并发症(胰腺坏死/脓肿/假性囊肿)
轻重型胰腺炎的鉴别
CT分级
亚特兰大标准
治疗原则
? 坏死不伴感染 内科保守治疗
? 坏死伴感染 细针穿刺 细菌培养
抗菌素
内科治疗 手术扩创
伴结石性胆管梗阻
单个结石： 柴芍承气汤+茵陈蒿汤
多个结石： ERCP (72h)
治疗原则
? 抑制胰酶的分泌与活性 ......
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