病人与呼吸机的协调性 .doc
http://www.100md.com
参见附件(20KB)。
病人与呼吸机的协调性
人机协调性指的是呼吸机设置对病人呼吸作功、病人舒适程度和辅助呼吸时的同步性的影响。主要受下列因素影响：呼吸支持水平、人工气道、吸气流速、触发灵敏度、湿化系统、按需阀功能、流量触发功能、PEEP阀功能和内源性PEEP的存在。
1 呼吸支持水平或模式
呼吸支持模式和水平是影响人机协调性的主要因素。过多的支持可引起呼吸肌虚弱甚至萎缩，支持过少可导致呼吸肌衰竭。支持水平模式要根据病人各异，基本原则是调节至足够的呼吸机作功防止呼吸衰竭，同时允许病人自己呼吸作功而防止肌力萎缩。所以在呼吸支持下病人稳定后就要尝试让病人自主呼吸，进行部分呼吸支持，如SIMV用或不用PSV、低水平PSV、BIPAP或APRV。但上述部分支持模式往往难于真正象我们想象的那样解除病人呼吸作功，如呼吸困难病人难于在流速限制、容量切换SIMV模式时得到机器的足够支持。
相反的，通常我们说在辅助呼吸时，只要病人触发呼吸，机器即接替呼吸作功。但是事实上病人呼吸作功不会因机器触发而停止，而是共同完成这次呼吸，而且对于这次呼吸，病人作功越多，呼吸机作功就越小。在部分呼吸支持时，病人要进行一部分作功来完成呼吸，我们要尽量避免给病人增加无谓的负担。人工气道和其他一些机械因素会增加病人作功。保持病人舒适，同时使呼吸频率小于20Bpm，可以通过一下途径来完成：①提供足够的呼吸支持次数以避免呼吸急促。②呼吸支持时提供足够的呼气流量③使用压力支持以帮助维持VT。
2 人工气道
除支持水平和支持模式外，人工气道是影响机械通气病人呼吸作功的主要因素。人工气道尤其是鼻插管是整个呼吸环路上气道阻力最大的部位，而且人工气道越小，每分通气量越大时，呼吸作功越多；人工气道弯曲、被咬、分泌物粘堵内管都可增加气流阻力。人工气道还可增加Auto-PEEP的影响，从而增加呼吸作功，并影响人机同步。所以原则上根据病人选用最大的人工气道。通常女性≥7.5mm，男性≥8.0mm，否则则可用呼吸机PSV功能低水平支持以克服因人工气道过小而增加的呼吸作功。
3 吸气流量与时间
如前所述，吸气流量与触发水平共同影响病人呼吸作功。机械通气过程中，要严密观察流量是否足够并及时调整。评估流量是否足够可通过观察气道压力波形来决定。如在容量切换呼吸支持时，由于设置流速过低会使吸气时间延长，病人可能在呼吸机吸气相结束前就进行呼气；在压力限制时间切换时，会因阻塞性肺疾气流受阻而变慢，以至于在病人呼气开始时吸气相不按时停止。这样病人不得不增加呼气作功，还可增加气道阻塞的程度。
4 触发灵敏度
触发灵敏度的调节必须精密。灵敏度过高可引起呼吸机自身触发，过低增加病人呼吸作功，影响人机协调性。有研究表明：降低触发水平2-5cmH2O可引起病人作功增加34%，另外，灵敏度越低，呼吸触发延迟时间越长，对人机同步性的影响越大，呼吸作功越大。观察中如发现呼吸机自身触发要降低灵敏度，而病人数次努力无呼吸机送气则要增加灵敏度。除灵敏度设置以外，还有一些其他因素造成触时间延长：反常呼吸，内源性PEEP，环路高顺应性，环路死腔，传感器失灵，环路内偏流，按需阀不反应。
5 湿化系统
传统的泡沫型湿化器可影响人机同步性的评估，降低触发灵敏度从而增加呼吸作功。湿热交换器(人工鼻)影响较小，但可因阻力而加大呼吸作功，尤其在人工鼻湿度增加时。解决方法是最好在部分支持或病人VE很大时采用pass-way或wick-type湿化器。
6 按需阀功能
非常不幸的是，许多呼吸机的及时按需功能不如预计的那么好。首先，呼吸机测得的压力，打开按需阀所需的压力要远比压力计的读数高。第二，当病人吸气时间很短时，打开按需阀的最大压力降达23cmH2O，通常也要4-10cmH2O。所以，这样的压力下降水平不仅增加病人的呼吸作功，而且增加呼吸氧耗。造成上述呼吸作功的原因可以是湿化系统阻力所致，但大部分是由于按需阀系统设计方面的缺陷，如有些呼吸机按需阀延迟可达180-250msec，而流量触发时间缩短，是上述时间的八分之一，约33msec。解决上述问题的办法是避免使用按需阀，而改用Flow触发系统。流量触发是提供持续低流量3-10L/min在病人环路中，当病人吸气使流量略有降低时，即完成触发，而非压力降低触发呼吸。
7 流量触发功能
不同呼吸机其Flow触发系统各异，最终目的是使病人以最小呼吸作功完成呼吸。自主呼吸的流量要求是60-90lpm，绝大部分呼吸机均能满足，而设置基础流量的多少并不重要，因其不影响病人的呼吸作功。
8 PEEP阀功能
理想的PEEP/CPAP阀无通气阻力，产生的压力与气流无关。但目前无PEEP阀能满足这个要求，所有PEEP阀或多或少提供气流阻力，同时增加病人的呼气时的作功。必须清楚PEEP阀对呼吸作功的影响。呼气流量减慢，呼气时间延长，呼吸支持病人呼气时呼吸肌工作，PEEP/CPAP阀阻力造成病人呼气受阻。
9 内源性PEEP
半数以上的呼吸支持病人存在Anto-PEEP或气道陷闭。Auto-PEEP都发生在病人高VE或高RR或PEEP使用>10cmH2O时。在这里主要阐述如何减小Auto-PEEP，并防止其存在。Auto-PEEP引起气体陷闭时膈肌下降变扁平并影响呼吸肌作功，同时Auto-PEEP的存在病人势必增加呼吸功来触发机械呼吸和自主呼吸。这不仅影响人机同步而且进一步增加呼吸作功。减小Auto-PEEP的产生，可以通过下面方法来完成。1、降低气流阻力：使用支扩剂，清除分泌物和选用大口径的ET管。2、改变呼吸设置，减少吸气时间：减慢RR，增加VT，增加吸气流量，使用低顺应性环路，采用低RR的SIMV模式，必要时降低VT，允许高碳酸血症存在。3、提供PEEP/CPAP，设法降低气流阻力，对与任何呼吸支持病人都要考虑，延长呼气时间可以使陷闭气体排出。对于慢性阻塞性疾病的气道提早关闭，外加PEEP是对抗Auto-PEEP的有效方法。PEEP可帮助支撑这些气道在呼气时保持开放，以使呼气完全。同时使用PEEP可防止气道提早关闭，保持气道与肺泡分压，使病人触发自主呼吸和呼吸机支持的压力差降低，呼吸作功亦随之减少。但是在PEEP对抗Auto-PEEP时要非常谨慎。PEEP过大可引起进一步肺过度充气，影响血流动力学和气体交换。通常PEEP为测得Auto-PEEP的85%，如超过此值可加大Auto-PEEP和肺泡过度充气。
小结：
成功的呼吸支持与整个呼吸支持管理过程有关，主要包括1、初始设置。2、评估病人-呼吸机系统。3、建立呼吸支持目标。4、调节支持参数，初设呼吸参数要考虑保证足够氧合和通气。首先选择支持模式，FiO2、VE，尔后调节触发水平和吸气流量(或时间)，设置报警，保证湿化。稳定后，根据病情及现有的一些问题进行改变调节，最后保证病人必要的呼吸支持直到安全撤机。
病人与呼吸机的协调性
人机协调性指的是呼吸机设置对病人呼吸作功、病人舒适程度和辅助呼吸时的同步性的影响。主要受下列因素影响：呼吸支持水平、人工气道、吸气流速、触发灵敏度、湿化系统、按需阀功能、流量触发功能、PEEP阀功能和内源性PEEP的存在。
1 呼吸支持水平或模式
呼吸支持模式和水平是影响人机协调性的主要因素。过多的支持可引起呼吸肌虚弱甚至萎缩，支持过少可导致呼吸肌衰竭。支持水平模式要根据病人各异，基本原则是调节至足够的呼吸机作功防止呼吸衰竭，同时允许病人自己呼吸作功而防止肌力萎缩。所以在呼吸支持下病人稳定后就要尝试让病人自主呼吸，进行部分呼吸支持，如SIMV用或不用PSV、低水平PSV、BIPAP或APRV。但上述部分支持模式往往难于真正象我们想象的那样解除病人呼吸作功，如呼吸困难病人难于在流速限制、容量切换SIMV模式时得到机器的足够支持。
相反的，通常我们说在辅助呼吸时，只要病人触发呼吸，机器即接替呼吸作功。但是事实上病人呼吸作功不会因机器触发而停止，而是共同完成这次呼吸，而且对于这次呼吸，病人作功越多，呼吸机作功就越小。在部分呼吸支持时，病人要进行一部分作功来完成呼吸，我们要尽量避免给病人增加无谓的负担。人工气道和其他一些机械因素会增加病人作功。保持病人舒适，同时使呼吸频率小于20Bpm，可以通过一下途径来完成：①提供足够的呼吸支持次数以避免呼吸急促。②呼吸支持时提供足够的呼气流量③使用压力支持以帮助维持VT。
2 人工气道
除支持水平和支持模式外，人工气道是影响机械通气病人呼吸作功的主要因素。人工气道尤其是鼻插管是整个呼吸环路上气道阻力最大的部位，而且人工气道越小，每分通气量越大时，呼吸作功越多；人工气道弯曲、被咬、分泌物粘堵内管都可增加气流阻力。人工气道还可增加Auto-PEEP的影响，从而增加呼吸作功，并影响人机同步。所以原则上根据病人选用最大的人工气道。通常女性≥7.5mm，男性≥8.0mm，否则则可用呼吸机PSV功能低水平支持以克服因人工气道过小而增加的呼吸作功。
3 吸气流量与时间
如前所述，吸气流量与触发水平共同影响病人呼吸作功。机械通气过程中，要严密观察流量是否足够并及时调整。评估流量是否足够可通过观察气道压力波形来决定。如在容量切换呼吸支持时，由于设置流速过低会使吸气时间延长，病人可能在呼吸机吸气相结束前就进行呼气；在压力限制时间切换时，会因阻塞性肺疾气流受阻而变慢，以至于在病人呼气开始时吸气相不按时停止。这样病人不得不增加呼气作功，还可增加气道阻塞的程度。
4 触发灵敏度
触发灵敏度的调节必须精密。灵敏度过高可引起呼吸机自身触发，过低增加病人呼吸作功，影响人机协调性。有研究表明：降低触发水平2-5cmH2O可引起病人作功增加34%，另外，灵敏度越低，呼吸触发延迟时间越长，对人机同步性的影响越大，呼吸作功越大。观察中如发现呼吸机自身触发要降低灵敏度，而病人数次努力无呼吸机送气则要增加灵敏度。除灵敏度设置以外，还有一些其他因素造成触时间延长：反常呼吸，内源性PEEP，环路高顺应性，环路死腔，传感器失灵，环路内偏流，按需阀不反应。
5 湿化系统
传统的泡沫型湿化器可影响人机同步性的评估，降低触发灵敏度从而增加呼吸作功。湿热交换器(人工鼻)影响较小，但可因阻力而加大呼吸作功，尤其在人工鼻湿度增加时。解决方法是最好在部分支持或病人VE很大时采用pass-way或wick-type湿化器。
6 按需阀功能
非常不幸的是，许多呼吸机的及时按需功能不如预计的那么好。首先，呼吸机测得的压力，打开按需阀所需的压力要远比压力计的读数高。第二，当病人吸气时间很短时，打开按需阀的最大压力降达23cmH2O，通常也要4-10cmH2O。所以，这样的压力下降水平不仅增加病人的呼吸作功，而且增加呼吸氧耗。造成上述呼吸作功的原因可以是湿化系统阻力所致，但大部分是由于按需阀系统设计方面的缺陷，如有些呼吸机按需阀延迟可达180-250msec，而流量触发时间缩短，是上述时间的八分之一，约33msec。解决上述问题的办法是避免使用按需阀，而改用Flow触发系统。流量触发是提供持续低流量3-10L/min在病人环路中，当病人吸气使流量略有降低时，即完成触发，而非压力降低触发呼吸。
7 流量触发功能
不同呼吸机其Flow触发系统各异，最终目的是使病人以最小呼吸作功完成呼吸。自主呼吸的流量要求是60-90lpm，绝大部分呼吸机均能满足，而设置基础流量的多少并不重要，因其不影响病人的呼吸作功。
8 PEEP阀功能
理想的PEEP/CPAP阀无通气阻力，产生的压力与气流无关。但目前无PEEP阀能满足这个要求，所有PEEP阀或多或少提供气流阻力，同时增加病人的呼气时的作功。必须清楚PEEP阀对呼吸作功的影响。呼气流量减慢，呼气时间延长，呼吸支持病人呼气时呼吸肌工作，PEEP/CPAP阀阻力造成病人呼气受阻。
9 内源性PEEP
半数以上的呼吸支持病人存在Anto-PEEP或气道陷闭。Auto-PEEP都发生在病人高VE或高RR或PEEP使用>10cmH2O时。在这里主要阐述如何减小Auto-PEEP，并防止其存在。Auto-PEEP引起气体陷闭时膈肌下降变扁平并影响呼吸肌作功，同时Auto-PEEP的存在病人势必增加呼吸功来触发机械呼吸和自主呼吸。这不仅影响人机同步而且进一步增加呼吸作功。减小Auto-PEEP的产生，可以通过下面方法来完成。1、降低气流阻力：使用支扩剂，清除分泌物和选用大口径的ET管。2、改变呼吸设置，减少吸气时间：减慢RR，增加VT，增加吸气流量，使用低顺应性环路，采用低RR的SIMV模式，必要时降低VT，允许高碳酸血症存在。3、提供PEEP/CPAP，设法降低气流阻力，对与任何呼吸支持病人都要考虑，延长呼气时间可以使陷闭气体排出。对于慢性阻塞性疾病的气道提早关闭，外加PEEP是对抗Auto-PEEP的有效方法。PEEP可帮助支撑这些气道在呼气时保持开放，以使呼气完全。同时使用PEEP可防止气道提早关闭，保持气道与肺泡分压，使病人触发自主呼吸和呼吸机支持的压力差降低，呼吸作功亦随之减少。但是在PEEP对抗Auto-PEEP时要非常谨慎。PEEP过大可引起进一步肺过度充气，影响血流动力学和气体交换。通常PEEP为测得Auto-PEEP的85%，如超过此值可加大Auto-PEEP和肺泡过度充气。
小结：
成功的呼吸支持与整个呼吸支持管理过程有关，主要包括1、初始设置。2、评估病人-呼吸机系统。3、建立呼吸支持目标。4、调节支持参数，初设呼吸参数要考虑保证足够氧合和通气。首先选择支持模式，FiO2、VE，尔后调节触发水平和吸气流量(或时间)，设置报警，保证湿化。稳定后，根据病情及现有的一些问题进行改变调节，最后保证病人必要的呼吸支持直到安全撤机。
附件资料：
相关资料1：
- 临床路径在女性尿道综合征病人尿道外口成形术中的推广应用.pdf
- 中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南颁布.pdf
- 危重病人氧代谢监测与处理.pdf
- 老年病人手术麻醉后心脏并发症预防.pdf
- 《给心理治疗师的礼物-给新一代治疗师及其病人的公开信》.The.Gift.of.Therapy.雅罗姆.CHS.扫描版.pdf
- 危重病人监护手册.pdf
- 急危病人困难及紧急人工气道的建立孙诚new.pdf
- 病情观察及危重病人的抢救和护理.pdf
- 《沉默的病人》.pdf .epub .mobi .azw3
- 《再造病人：中西医冲突下的空间政治（1832-1985）》.杨念群.扫描版.pdf
- 各类手术病人的营养治疗.pdf
- 百病人体穴位指压疗法（李华东、于娟）.pdf
- 关于危重病人红细胞输注的争论.pdf
- 英国病人.pdf
- 肝硬化腹水病人的处理_美国肝病学会实践指南相关问答.pdf