关于烟酸类药物调脂治疗的专家共识（草案） .doc
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参见附件(68KB)。
关于烟酸类药物调脂治疗的专家共识(草案)
北京同仁医院作者：仝其广
充分的循证依据奠定了HMG辅酶A抑制剂(他汀)在CHD防治中重要地位，由此掀起了调脂治疗的他汀革命。他汀类药物降低冠心病和高危患者冠脉事件、改善预后的证据依然在不断累积。然而，单纯降低LDL-C还远未能避免心血管事件的发生。主要他汀类药物干预试验显示，降低LDL-C仅减少非致死性心肌梗死和冠心病死亡30%，而70%接受他汀类药物的患者仍存在再次发生冠脉事件的危险性。即使强化降脂的试验如HPS(LDL-C<3.0mmol/L)或PROVE-IT研究再发冠脉事件的危险性仍保持35%~40%。降脂治疗尽管延缓但动脉粥样硬化仍在进展。强化降脂治疗时仍见部分患者动脉粥样硬化的进展。因此单纯降低LDL-C存在局限性，还不是调脂治疗的全部或终点，其他脂质成分如HDL-C的意义日益引起人们关注，有可能成为血脂干预的新靶点。
流行病学证据显示HDL-C是冠心病重要的独立危险因素，HDL-C水平与冠心病的危险呈负相关。前瞻性研究显示，除外LDL-C水平及其他危险因素影响，HDL-C每降低0.026mmol/L，冠心病危险性增加2-3%；治疗后HDL-C水平每增加5mg/dl(0.13mmol/L)，可降低心血管事件11%。HDL-C能够延缓、阻止甚至逆转动脉粥样硬化的进展，而低HDL-C水平增加冠心病的发病率和死亡率。且随着年龄的增长，HDL-C对心血管危险的预测力增加，并可能超过LDL-C。
HDL-C降低与冠心病的防治正在成为人们研究的热点。干预HDL-C的重要价值正在为逐渐积累的循证研究所检验和证实。HDL-C将成为治疗的新靶点。升高HDL-C的药物将会掀起调脂治疗的又一个浪潮。现有的调脂药物中，他汀类、贝特类和烟酸类都具有不同程度的增加HDL作用，而其中烟酸尤其显示了诱人的应用前景。另外，改善生活方式，如控制饮食、减轻体重和增加体力活动是干预低HDL-C的不可忽视的重要方面。
20世纪50年代中期烟酸开始作为调脂药物使用，迄今已经走过半个多世纪的历史。由于调脂药物的不断推陈出新和烟酸的副作用，其临床应用日渐减少。特别是近二十年来，调脂治疗进入了他汀时代，他汀的浪潮席卷全球。但近年来，随着烟酸剂型的不断改进和调脂理论进展，烟酸重新受到人们关注。如何正确看待烟酸，如何正确应用烟酸，充分发挥烟酸调脂的特色，顺应调脂理念的进展，有必要对烟酸类药物的调脂效应和地位进行评估与统一认识。依据现有的国内外临床试验证据，以及专家的临床经验，形成现阶段我国关于烟酸类药物调脂治疗的专家共识，以指导广大医生的临床实践，促进我国血脂异常和冠心病的防治。
一、关于烟酸类药物的调脂作用
烟酸具有广谱的调脂效应。可用于除纯合子家族性高胆固醇血症及I型高乳糜微粒血症以外的其他类型的血脂异常，包括II型原发性高胆固醇血症，高三酰甘油血症和混合性高脂血症，烟酸可作为单一或辅助治疗用药。在一般剂量的他汀治疗LDL-C不能达标时可以加用烟酸。在HDL-C降低或合并TG增高的情况下也可应用烟酸类药物。
烟酸最早作为B族维生素用作营养添加剂。大剂量的烟酸则具有明显调脂作用。目前认为烟酸的调脂作用具有以下特点：⑴全面调脂降低总胆固醇(TC)15%～30%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)5%～25%，三酰甘油(TG)20%～50%，Lp(a) 20%～30%，降低载脂蛋白B(apoB)和载脂蛋白E(apoE)，升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C，15%～35%)及其亚组分(HDL2-C和HDL3-C)和载脂蛋白(apoAI)。在现有的调脂药物中，烟酸升高HDL-C的作用最强。⑵目前唯一具有降低Lp(a)的调脂药物。⑶改变HDL亚组分 提高HDL-C2/HDL-C3的比值，增加apoAI/apoAII, 增加HDL体积, 减少HDL密度。烟酸降低致动脉粥样硬化的脂质成分，同时升高动脉粥样硬化的保护因子水平(见表1和2)。
二、关于烟酸类药物的安全性
三种不同剂型的烟酸类药物耐受性和安全性存在差别。推荐选用中效型烟酸。下列情况禁用烟酸：①活动性溃疡或近期有动脉出血；② 对烟酸或产品中任何其他成分过敏者；③ 严重的或原因未明肝功能损害；④ 严重痛风或酗酒患者，怀孕或哺乳期妇女。
根据药代动力学的差别，目前临床应用的烟酸制剂可分为三类：普通型(短效型)或为速释型(Immediate Release，IR)，持续释放型或长效型(Sustained Release，SR)，中效缓释型(Extented Release，ER)。中效缓释型与普通型和长效型具有相同的降脂效果，而耐受性和安全性较好。美国FDA业已批准IR型烟酸和ER型烟酸作为血脂异常的治疗药物。依据现有的资料，建议使用中效缓释型烟酸。
普通型烟酸为结晶状，易溶解，易吸收的短效制剂，口服后30~60min达血药浓度高峰。普通烟酸不良反应较多，主要有皮肤反应，皮肤潮红是最常见的副反应。另外，其他系统的不良反应包括胃肠道症状(达20%)，肝功能异常(烟酸3g/d时，肝脏转氨酶升高约5%。)，尿酸升高(5%～10%)，血糖升高(达10%)等。相当部分的患者难以耐受普通型烟酸，这也是限制其临床广泛使用的重要原因。
长效型烟酸为长效制剂，溶解释放时间多在12h以上。早在上世纪60年代即已出现，虽然皮肤潮红不良反应较普通型减少，然而胃肠道反应和肝毒性发生率高。肝功能损害表现为转氨酶升高, 碱性磷酸酶升高, 胆红素增加。也未能普遍应用于临床。
中效缓释型烟酸其溶解释放时间为8~12h之间。FDA已批准中效缓释型(ER)作为调脂药物。潮红较少见，肌痛和肝毒性也很少。疗效与长效型和普通型相当，安全性则胜于其他两种剂型。
烟酸的不良反应与其代谢途径有关。烟酸主要由肝脏进行代谢，通过两种途径生成代谢产物：共轭途径和酰胺化途径。酰胺化途径容量小，亲和力高，通过该途径可合成烟酰胺，此后再经衍生和代谢生成多种嘧啶。而共轭途径容量大，亲和力低，在酰胺化途径饱和后，烟酸与甘氨酸产生共轭，形成烟尿酸，经尿排泄。IR烟酸易溶解和吸收，酰胺化途径迅速达到饱和，大部分药物通过共轭途径进行代谢生成烟尿酸(有扩血管作用)，所以潮红的发生多见，肝脏毒性小。SR烟酸持续少量释放，大多经酰胺化途径代谢，因此肝毒性大，潮红少见。对于ER烟酸两条代谢途径较为平衡，潮红和肝毒性的发生均少见。
三、关于烟酸类药物的联合调脂
调脂药物的联合使用能够增强疗效，减少剂量和药物不良反应。烟酸与他汀、贝特、树脂等药物联合使用，获得协同和增强的调脂效果，提高达标率，有助于血脂谱的全面改善，并且安全性和耐受性好。一般用于高胆固醇血症合并低HDL或高TG血症。
"临床治疗学杂志"(Clinical Therapeutics)2006年发表的"他汀类药物相关不良事件的荟萃分析"一文中，汇总包括7万多例患者的他汀类药物的18项临床研究结果，发现与安慰剂相比，他汀类药物降低心血管事件(心肌梗死，血管重建，中风及心血管病死亡)的风险达26%(P<0.01)，但他汀类药物增加了不良事件的风险达39%。由于按照NCEP ATPIII的建议，对高危患者采用强化降脂策略，使LDL-C水平降至70mg/dl或以下，随着他汀剂量的增加，LDL-C水平下降的百分数随之增加，然而，不良反应也随之增多。为了减少他汀类药物剂量，避免不良反应，又能增加LDL-C达标率，选择联合烟酸类调脂药是一个可行而有效的方法。烟酸类调脂药可以协同他汀类药物进一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又强于他汀类药物。一般剂量的他汀类联合烟酸类治疗和高剂量他汀类比较，既能达到调脂目标，又可避免严重不良反应，因此他汀类联合烟酸的方法值得临床上提倡。
目前已研发出第一个应用于临床的复方降脂药，是缓释型烟酸(1000mg)和洛伐他汀(40mg)的复方制剂，已获FDA批准上市。现有资料表明烟酸复方制剂在改善多种血脂异常的同时，安全性好，并未增加不良事件的发生。他汀类药物与烟酸合用发生肌病的危险性低于他汀类联用贝特类。另外，烟酸/安妥明复合制剂也已研究开发投入市场。
ADVOCATE试验比较烟酸复合制剂(缓释型烟酸/洛伐他汀)与标准剂量阿托伐他汀10mg/d和辛伐他汀20mg/d调脂效果。结果显示，在降低LDL-C方面，烟酸/他汀复方与阿托伐他汀相当，比辛伐他汀更有效。而复方制剂升高HDL-C作用优于二者。并且全面改善血脂谱效果更明显。Kashyap等观察了814名血脂异常患者长期使用缓释烟酸/洛伐他汀联合制剂的疗效和安全性。该试验为期52周，前四周使用烟酸缓释剂500mg/d/洛伐他汀10mg/d，此后每四周分别增加500mg/d和10mg/d的剂量至最大剂量为烟酸缓释剂2000mg/d/洛伐他汀40mg/d。结果显示：至16周时，LDL-C和TG分别下降了47%和41%，HDL-C升高了30%，并与剂量呈现相关性，且这种效应一直持续至第52周。
关于烟酸类药物调脂治疗的专家共识(草案)
北京同仁医院作者：仝其广
充分的循证依据奠定了HMG辅酶A抑制剂(他汀)在CHD防治中重要地位，由此掀起了调脂治疗的他汀革命。他汀类药物降低冠心病和高危患者冠脉事件、改善预后的证据依然在不断累积。然而，单纯降低LDL-C还远未能避免心血管事件的发生。主要他汀类药物干预试验显示，降低LDL-C仅减少非致死性心肌梗死和冠心病死亡30%，而70%接受他汀类药物的患者仍存在再次发生冠脉事件的危险性。即使强化降脂的试验如HPS(LDL-C<3.0mmol/L)或PROVE-IT研究再发冠脉事件的危险性仍保持35%~40%。降脂治疗尽管延缓但动脉粥样硬化仍在进展。强化降脂治疗时仍见部分患者动脉粥样硬化的进展。因此单纯降低LDL-C存在局限性，还不是调脂治疗的全部或终点，其他脂质成分如HDL-C的意义日益引起人们关注，有可能成为血脂干预的新靶点。
流行病学证据显示HDL-C是冠心病重要的独立危险因素，HDL-C水平与冠心病的危险呈负相关。前瞻性研究显示，除外LDL-C水平及其他危险因素影响，HDL-C每降低0.026mmol/L，冠心病危险性增加2-3%；治疗后HDL-C水平每增加5mg/dl(0.13mmol/L)，可降低心血管事件11%。HDL-C能够延缓、阻止甚至逆转动脉粥样硬化的进展，而低HDL-C水平增加冠心病的发病率和死亡率。且随着年龄的增长，HDL-C对心血管危险的预测力增加，并可能超过LDL-C。
HDL-C降低与冠心病的防治正在成为人们研究的热点。干预HDL-C的重要价值正在为逐渐积累的循证研究所检验和证实。HDL-C将成为治疗的新靶点。升高HDL-C的药物将会掀起调脂治疗的又一个浪潮。现有的调脂药物中，他汀类、贝特类和烟酸类都具有不同程度的增加HDL作用，而其中烟酸尤其显示了诱人的应用前景。另外，改善生活方式，如控制饮食、减轻体重和增加体力活动是干预低HDL-C的不可忽视的重要方面。
20世纪50年代中期烟酸开始作为调脂药物使用，迄今已经走过半个多世纪的历史。由于调脂药物的不断推陈出新和烟酸的副作用，其临床应用日渐减少。特别是近二十年来，调脂治疗进入了他汀时代，他汀的浪潮席卷全球。但近年来，随着烟酸剂型的不断改进和调脂理论进展，烟酸重新受到人们关注。如何正确看待烟酸，如何正确应用烟酸，充分发挥烟酸调脂的特色，顺应调脂理念的进展，有必要对烟酸类药物的调脂效应和地位进行评估与统一认识。依据现有的国内外临床试验证据，以及专家的临床经验，形成现阶段我国关于烟酸类药物调脂治疗的专家共识，以指导广大医生的临床实践，促进我国血脂异常和冠心病的防治。
一、关于烟酸类药物的调脂作用
烟酸具有广谱的调脂效应。可用于除纯合子家族性高胆固醇血症及I型高乳糜微粒血症以外的其他类型的血脂异常，包括II型原发性高胆固醇血症，高三酰甘油血症和混合性高脂血症，烟酸可作为单一或辅助治疗用药。在一般剂量的他汀治疗LDL-C不能达标时可以加用烟酸。在HDL-C降低或合并TG增高的情况下也可应用烟酸类药物。
烟酸最早作为B族维生素用作营养添加剂。大剂量的烟酸则具有明显调脂作用。目前认为烟酸的调脂作用具有以下特点：⑴全面调脂降低总胆固醇(TC)15%～30%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)5%～25%，三酰甘油(TG)20%～50%，Lp(a) 20%～30%，降低载脂蛋白B(apoB)和载脂蛋白E(apoE)，升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C，15%～35%)及其亚组分(HDL2-C和HDL3-C)和载脂蛋白(apoAI)。在现有的调脂药物中，烟酸升高HDL-C的作用最强。⑵目前唯一具有降低Lp(a)的调脂药物。⑶改变HDL亚组分 提高HDL-C2/HDL-C3的比值，增加apoAI/apoAII, 增加HDL体积, 减少HDL密度。烟酸降低致动脉粥样硬化的脂质成分，同时升高动脉粥样硬化的保护因子水平(见表1和2)。
二、关于烟酸类药物的安全性
三种不同剂型的烟酸类药物耐受性和安全性存在差别。推荐选用中效型烟酸。下列情况禁用烟酸：①活动性溃疡或近期有动脉出血；② 对烟酸或产品中任何其他成分过敏者；③ 严重的或原因未明肝功能损害；④ 严重痛风或酗酒患者，怀孕或哺乳期妇女。
根据药代动力学的差别，目前临床应用的烟酸制剂可分为三类：普通型(短效型)或为速释型(Immediate Release，IR)，持续释放型或长效型(Sustained Release，SR)，中效缓释型(Extented Release，ER)。中效缓释型与普通型和长效型具有相同的降脂效果，而耐受性和安全性较好。美国FDA业已批准IR型烟酸和ER型烟酸作为血脂异常的治疗药物。依据现有的资料，建议使用中效缓释型烟酸。
普通型烟酸为结晶状，易溶解，易吸收的短效制剂，口服后30~60min达血药浓度高峰。普通烟酸不良反应较多，主要有皮肤反应，皮肤潮红是最常见的副反应。另外，其他系统的不良反应包括胃肠道症状(达20%)，肝功能异常(烟酸3g/d时，肝脏转氨酶升高约5%。)，尿酸升高(5%～10%)，血糖升高(达10%)等。相当部分的患者难以耐受普通型烟酸，这也是限制其临床广泛使用的重要原因。
长效型烟酸为长效制剂，溶解释放时间多在12h以上。早在上世纪60年代即已出现，虽然皮肤潮红不良反应较普通型减少，然而胃肠道反应和肝毒性发生率高。肝功能损害表现为转氨酶升高, 碱性磷酸酶升高, 胆红素增加。也未能普遍应用于临床。
中效缓释型烟酸其溶解释放时间为8~12h之间。FDA已批准中效缓释型(ER)作为调脂药物。潮红较少见，肌痛和肝毒性也很少。疗效与长效型和普通型相当，安全性则胜于其他两种剂型。
烟酸的不良反应与其代谢途径有关。烟酸主要由肝脏进行代谢，通过两种途径生成代谢产物：共轭途径和酰胺化途径。酰胺化途径容量小，亲和力高，通过该途径可合成烟酰胺，此后再经衍生和代谢生成多种嘧啶。而共轭途径容量大，亲和力低，在酰胺化途径饱和后，烟酸与甘氨酸产生共轭，形成烟尿酸，经尿排泄。IR烟酸易溶解和吸收，酰胺化途径迅速达到饱和，大部分药物通过共轭途径进行代谢生成烟尿酸(有扩血管作用)，所以潮红的发生多见，肝脏毒性小。SR烟酸持续少量释放，大多经酰胺化途径代谢，因此肝毒性大，潮红少见。对于ER烟酸两条代谢途径较为平衡，潮红和肝毒性的发生均少见。
三、关于烟酸类药物的联合调脂
调脂药物的联合使用能够增强疗效，减少剂量和药物不良反应。烟酸与他汀、贝特、树脂等药物联合使用，获得协同和增强的调脂效果，提高达标率，有助于血脂谱的全面改善，并且安全性和耐受性好。一般用于高胆固醇血症合并低HDL或高TG血症。
"临床治疗学杂志"(Clinical Therapeutics)2006年发表的"他汀类药物相关不良事件的荟萃分析"一文中，汇总包括7万多例患者的他汀类药物的18项临床研究结果，发现与安慰剂相比，他汀类药物降低心血管事件(心肌梗死，血管重建，中风及心血管病死亡)的风险达26%(P<0.01)，但他汀类药物增加了不良事件的风险达39%。由于按照NCEP ATPIII的建议，对高危患者采用强化降脂策略，使LDL-C水平降至70mg/dl或以下，随着他汀剂量的增加，LDL-C水平下降的百分数随之增加，然而，不良反应也随之增多。为了减少他汀类药物剂量，避免不良反应，又能增加LDL-C达标率，选择联合烟酸类调脂药是一个可行而有效的方法。烟酸类调脂药可以协同他汀类药物进一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又强于他汀类药物。一般剂量的他汀类联合烟酸类治疗和高剂量他汀类比较，既能达到调脂目标，又可避免严重不良反应，因此他汀类联合烟酸的方法值得临床上提倡。
目前已研发出第一个应用于临床的复方降脂药，是缓释型烟酸(1000mg)和洛伐他汀(40mg)的复方制剂，已获FDA批准上市。现有资料表明烟酸复方制剂在改善多种血脂异常的同时，安全性好，并未增加不良事件的发生。他汀类药物与烟酸合用发生肌病的危险性低于他汀类联用贝特类。另外，烟酸/安妥明复合制剂也已研究开发投入市场。
ADVOCATE试验比较烟酸复合制剂(缓释型烟酸/洛伐他汀)与标准剂量阿托伐他汀10mg/d和辛伐他汀20mg/d调脂效果。结果显示，在降低LDL-C方面，烟酸/他汀复方与阿托伐他汀相当，比辛伐他汀更有效。而复方制剂升高HDL-C作用优于二者。并且全面改善血脂谱效果更明显。Kashyap等观察了814名血脂异常患者长期使用缓释烟酸/洛伐他汀联合制剂的疗效和安全性。该试验为期52周，前四周使用烟酸缓释剂500mg/d/洛伐他汀10mg/d，此后每四周分别增加500mg/d和10mg/d的剂量至最大剂量为烟酸缓释剂2000mg/d/洛伐他汀40mg/d。结果显示：至16周时，LDL-C和TG分别下降了47%和41%，HDL-C升高了30%，并与剂量呈现相关性，且这种效应一直持续至第52周。
联合用药的安全性也是值得注意的问题。ADVOCATE试验中复方烟酸、阿托伐他汀(10mg/d)和辛伐他汀(20mg/d)组间因肝酶异常中断治疗的比例相似，亦未见肌病发生。上述Kashyap等长期研究同样也观察到，患者耐受性良好，主要不良反应包括潮红(约10%的患者因此退出试验)，胃肠反应等，患者肝转氨酶升高超过3倍正常上限的发生率为0.5%，并未见严重不良反应(包括肌病)的发生。最近公布的降低胆固醇对动脉生物学影响的调查2(Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol ，ARBITER2)显示，烟酸与辛伐他汀治疗组有3例患者出现临床心血管事件(3.8%),安慰剂组有7例(9.6%;P=0.20)，呈减少趋势。未出现肝酶超过3倍正常上限者,无肌炎发生。烟酸组脸红常见(69.2%),安慰剂组12.7% (P<0.001＝。安慰剂组基线血糖106±24mg/dl,1年时增加到115 ±31mg/dl(P<0.05＝；烟酸组基线血糖107±34mg/dl,1年时则为123 ±46mg/dl(P<0.05＝。18例患者退出研究。烟酸组占9例，其中2例是由于药物不良反应; 安慰剂组也有9例退出,有6例源于不良反应(两组间未达统计学差异)。联合用药的安全性也得到了检验。
四、烟酸类药物与糖尿病调脂治疗
糖尿病患者的调脂治疗的首要目标仍是降低LDL-C。烟酸不作为一线用药。普通烟酸不用于糖代谢异常的调脂治疗。ER型烟酸剂在糖尿病人和糖耐量异常中并不恶化血糖控制，可以小剂量使用(≤1500mg/d)。ER型烟酸也可作为糖尿病患者不能耐受他汀或贝特时，以及使用他汀或贝特等无法充分降脂达标时的一个新选择。
2型糖尿病血脂异常呈现致动脉粥样硬化血脂谱(TG升高，HDL-C降低，小而密LDL升高)。从改善脂质谱来看，烟酸具有广泛的调节脂蛋白作用，可全面矫正糖尿病患者血脂异常。另一方面，由于烟酸可升高血糖，恶化糖尿病病人血糖控制，加重胰岛素抵抗，因此不主张普通型烟酸用于糖耐量异常和糖尿病患者。
缓释型烟酸是否也对血糖存在不良影响呢？近年来，一些小规模的研究评价烟酸缓释片对2型糖尿病血脂异常患者的疗效、安全性与药物耐受性。结果表明，16周～6月内小剂量(1000mg/d～1500mg/d)ER型烟酸在改善糖尿病血脂异常的同时，并没有恶化血糖控制。
Grundy等在146名2型糖尿病人中进行了为期16周的随机对照试验，将患者随机分为三组：烟酸缓释剂1000mg/d(45人)组，烟酸缓释剂1500mg/d(52人)组和安慰剂(49人)组，结果观察到：除了血脂谱有明显变化外，1000mg/d组HbA1C水平从基线的7.28%上升至16周时的7.35%，1500mg/d组HbA1C水平从基线的7.2%上升至16周时的7.5%，均无统计学显著性差异。整个试验中，仅4人因血糖控制不佳而退出，4人因潮红而退出(包括安慰剂组1人)，在治疗组和对照组的不良反应发生率相似，并无严重肝毒性和肌病发生。ADMIT试验中也观察到了相似的结果，该试验为期48周，共有468人加入，其中包括125名糖尿病患者。试验发现，治疗组糖尿病患者的HbA1C水平无明显改变，而在治疗组和对照组中，糖尿病患者的降糖药物使用剂量并无差别。
20世纪80年代发现烟酸衍生物--阿西莫司(Acipimox)。经过二十余年的临床应用表明，该药降脂疗效确切，可改善2型糖尿病患者血脂紊乱，对胰岛素抵抗和糖耐量的影响较小(但仍存在不同报道)。作为二线用药，治疗高甘油三酯血症、混合性高脂血症或一些高胆固醇血症有其优越性，并且安全性好。
五、烟酸类药物与冠心病防治
冠心病降脂治疗首选他汀类药物。应用烟酸的长期临床研究也表明显著减少CHD事件和死亡率的意义。烟酸与他汀联合治疗的获益超过单用他汀的效果。烟酸与冠心病一级预防和二级预防的证据仍待积累。按照ATPIII补充报告建议，对于合并低HDL-C和高TG冠心病高危患者，在降低LDL-C的基础上，应考虑加用烟酸或贝特类药物。
在现有的调脂治疗药物中，仅有他汀对于冠心病一级和二级预防具有明确而重大获益的证据最为充分。烟酸类调脂治疗在冠心病防治中扮演怎样的角色，从目前降脂治疗的首要目标来看，烟酸处于配角的地位，是他汀治疗的有益补充。
几十年来，也相继报道了几个有关具有硬终点的烟酸临床试验，这些研究大多显示烟酸类可减少严重冠脉事件的发生及总病死率。但试验为数尚少，规模仍待扩大。需要积累更多的循证医学研究资料。冠心病药物治疗方案研究 (CDP)入选近4000例心肌梗死后男性患者，烟酸组1119例，安慰剂组2789例，治疗6年，非致死性心肌梗死的发病率显著降低27%。在随后进行的9年随访研究(总共15年)仍显示烟酸可降低具有急性心肌梗死病史患者的病死率11%。家族性动脉粥样硬化治疗研究(FATS)中，146例高脂血症患者分为常规治疗组、洛伐他汀+考来替泊组和烟酸+考来替泊组，经过2年半治疗后，常规治疗组有46%患者冠脉病变进展，11%患者消退，而烟酸+考来替泊组分别为25%和39%。联合组临床事件发生率明显低于常规组(4.2%VS 19.2%,P<0.001)。HDL动脉粥样硬化治疗研究(HATS)表明，与安慰剂比较，辛伐他汀(均值13mg/d)和烟酸(均值2.4g)联合组显著降低一级复合心血管终点事件(60%，P=0.02)，包括冠脉死亡，确证的心肌梗死或脑卒中和血管重建术。定量冠脉造影治疗组显示动脉粥样硬化斑块消退0.4%( P<0.001),安慰剂组冠脉狭窄进展3.9%。在代谢综合征亚组，辛伐他汀联合烟酸组降低心血管事件40%，冠脉病变进展减少90%。动脉粥样硬化降脂 (CLAS)研究及其随访研究表明烟酸可减缓病情进展和减少冠脉缺血事件。......（后略) ......
四、烟酸类药物与糖尿病调脂治疗
糖尿病患者的调脂治疗的首要目标仍是降低LDL-C。烟酸不作为一线用药。普通烟酸不用于糖代谢异常的调脂治疗。ER型烟酸剂在糖尿病人和糖耐量异常中并不恶化血糖控制，可以小剂量使用(≤1500mg/d)。ER型烟酸也可作为糖尿病患者不能耐受他汀或贝特时，以及使用他汀或贝特等无法充分降脂达标时的一个新选择。
2型糖尿病血脂异常呈现致动脉粥样硬化血脂谱(TG升高，HDL-C降低，小而密LDL升高)。从改善脂质谱来看，烟酸具有广泛的调节脂蛋白作用，可全面矫正糖尿病患者血脂异常。另一方面，由于烟酸可升高血糖，恶化糖尿病病人血糖控制，加重胰岛素抵抗，因此不主张普通型烟酸用于糖耐量异常和糖尿病患者。
缓释型烟酸是否也对血糖存在不良影响呢？近年来，一些小规模的研究评价烟酸缓释片对2型糖尿病血脂异常患者的疗效、安全性与药物耐受性。结果表明，16周～6月内小剂量(1000mg/d～1500mg/d)ER型烟酸在改善糖尿病血脂异常的同时，并没有恶化血糖控制。
Grundy等在146名2型糖尿病人中进行了为期16周的随机对照试验，将患者随机分为三组：烟酸缓释剂1000mg/d(45人)组，烟酸缓释剂1500mg/d(52人)组和安慰剂(49人)组，结果观察到：除了血脂谱有明显变化外，1000mg/d组HbA1C水平从基线的7.28%上升至16周时的7.35%，1500mg/d组HbA1C水平从基线的7.2%上升至16周时的7.5%，均无统计学显著性差异。整个试验中，仅4人因血糖控制不佳而退出，4人因潮红而退出(包括安慰剂组1人)，在治疗组和对照组的不良反应发生率相似，并无严重肝毒性和肌病发生。ADMIT试验中也观察到了相似的结果，该试验为期48周，共有468人加入，其中包括125名糖尿病患者。试验发现，治疗组糖尿病患者的HbA1C水平无明显改变，而在治疗组和对照组中，糖尿病患者的降糖药物使用剂量并无差别。
20世纪80年代发现烟酸衍生物--阿西莫司(Acipimox)。经过二十余年的临床应用表明，该药降脂疗效确切，可改善2型糖尿病患者血脂紊乱，对胰岛素抵抗和糖耐量的影响较小(但仍存在不同报道)。作为二线用药，治疗高甘油三酯血症、混合性高脂血症或一些高胆固醇血症有其优越性，并且安全性好。
五、烟酸类药物与冠心病防治
冠心病降脂治疗首选他汀类药物。应用烟酸的长期临床研究也表明显著减少CHD事件和死亡率的意义。烟酸与他汀联合治疗的获益超过单用他汀的效果。烟酸与冠心病一级预防和二级预防的证据仍待积累。按照ATPIII补充报告建议，对于合并低HDL-C和高TG冠心病高危患者，在降低LDL-C的基础上，应考虑加用烟酸或贝特类药物。
在现有的调脂治疗药物中，仅有他汀对于冠心病一级和二级预防具有明确而重大获益的证据最为充分。烟酸类调脂治疗在冠心病防治中扮演怎样的角色，从目前降脂治疗的首要目标来看，烟酸处于配角的地位，是他汀治疗的有益补充。
几十年来，也相继报道了几个有关具有硬终点的烟酸临床试验，这些研究大多显示烟酸类可减少严重冠脉事件的发生及总病死率。但试验为数尚少，规模仍待扩大。需要积累更多的循证医学研究资料。冠心病药物治疗方案研究 (CDP)入选近4000例心肌梗死后男性患者，烟酸组1119例，安慰剂组2789例，治疗6年，非致死性心肌梗死的发病率显著降低27%。在随后进行的9年随访研究(总共15年)仍显示烟酸可降低具有急性心肌梗死病史患者的病死率11%。家族性动脉粥样硬化治疗研究(FATS)中，146例高脂血症患者分为常规治疗组、洛伐他汀+考来替泊组和烟酸+考来替泊组，经过2年半治疗后，常规治疗组有46%患者冠脉病变进展，11%患者消退，而烟酸+考来替泊组分别为25%和39%。联合组临床事件发生率明显低于常规组(4.2%VS 19.2%,P<0.001)。HDL动脉粥样硬化治疗研究(HATS)表明，与安慰剂比较，辛伐他汀(均值13mg/d)和烟酸(均值2.4g)联合组显著降低一级复合心血管终点事件(60%，P=0.02)，包括冠脉死亡，确证的心肌梗死或脑卒中和血管重建术。定量冠脉造影治疗组显示动脉粥样硬化斑块消退0.4%( P<0.001),安慰剂组冠脉狭窄进展3.9%。在代谢综合征亚组，辛伐他汀联合烟酸组降低心血管事件40%，冠脉病变进展减少90%。动脉粥样硬化降脂 (CLAS)研究及其随访研究表明烟酸可减缓病情进展和减少冠脉缺血事件。......（后略) ......