上颈椎翻修术 .doc
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参见附件(385kb)。
上颈椎翻修术
王 超
北京大学第三医院骨科 100083
一、上颈椎手术的指征及治疗原则
颈椎由 7 节脊椎组成，最上端的寰椎和枢椎构成寰枢关节。寰枢关节与颈 2 、 3 以下的 5 个 关节在结构上迥然不同。寰枢关节是脊柱诸关节中活动范围最大的关节，因而也是最不稳定 的关节，容易因外伤而骨折脱位。寰枢关节还是容易发生先天畸形的部位，在临床上寰椎枕 骨化畸形和先天性颈 2 、 3 融合并不少见，这些畸形常导致迟发性的寰枢关节不稳定。
寰枢关节的稳定性主要取决于枢椎齿状突和寰椎横韧带的完整，这二者缺一则会造成寰 枢关节失稳。随着寰枢关节不稳定程度的加重，寰椎在枢椎上的前移距离加大并向前下方倾 斜，上颈椎前方的韧带和肌肉组织(如前纵韧带、头长肌、颈长肌)挛缩，使寰椎不能复位 。这时寰枢关节就从不稳定发展成为固定性脱位，到这一步治疗的难度就增加了。
在临床上，只要有寰枢关节不稳定就应行寰枢关节融合术。因为不稳定会随着时日而加 重，最终形成脱位。再者，在寰枢关节不稳定的情况下，颈脊髓反复受到过度活动的刺激容 易出现脊髓病，也可能在一个暴力的作用下出现脊髓损伤而瘫痪。
上颈椎不稳定或脱位的手术治疗应符合如下基本原则： 1 、对不稳定的病例应行寰枢关 节融合术。 2 、应该只融合寰枢关节。只有在合并寰椎枕骨化畸形时才做枕骨与枢椎之间的 融合(枕颈融合) 3 、应使用坚强的内固定装置，术后不依靠外固定也能使植骨融合。 4 、内 固定器械必须是短节段固定的，不能为追求稳定性而超范围固定。 5 、对寰枢关节固定脱位 的病例应行松解复位术，复位后再做固定植骨融合术。不应将寰枢关节固定在脱位的位置上 。
我们在临床上见到很多治疗失败的病例，究其原因，多可以找出违反上述基本原则的地 方。如果我们依照这几项基本原则施术，就可避免出现许多因手术失败而行翻修术的病例。
二、翻修术的治疗原则
需做翻修术的病例由于前次手术造成的组织粘连、医源性骨质缺损和植入骨对解剖结构 辨认的干扰，手术难度增加了。但治疗原则应与初次手术一样，最终要使寰枢关节融合在解 剖复位的位置上，且不干扰相邻正常关节的功能。
需做翻修术的病例可能存在下列情况：
1. 以往手术没有解决已存在的问题，但也未增加再次手术的难度。
2. 植骨未融合， C1 、 2 关节仍不稳定。
3. 寰枢关节被融合在脱位的位置上。
4. 枕颈后部结构切除后未做植骨融合术， C1 、 2 关节更不稳定。
应针对不同情况采取相应的治疗措施：
1. 对因寰枢关节不稳定行后路融合术后仍然不稳定的病例，应清除前次手术的内固定物 、不愈合的骨质和瘢痕组织，再次内固定植骨融合。
2. 对做过后路寰枢或枕颈融合术而寰枢关节仍有脱位的病例，不管融合是否成功，都应 先做后路手术去除内固定物及植入的骨质，然后再做经口咽入路的寰枢关节松解复位术，最 后再由后路作内固定植骨融合术。
3. 后路内固定应使用坚强、可靠的方法如：经寰枢侧块关节螺钉固定术 ( 、寰枢侧块钉 板固定术 ( 和使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定术。
4. 如寰枢侧块关节已被融合在脱位的位置上，则松解复位术将难以奏效。这种情况只能 做 经口咽入路的切骨减压术。
5. 枕颈后部结构切除后的寰枢关节不稳定，只能用后路 C1-2 侧块钉板固定的方法重建稳 定性。由于 C1-2 后弓已被切除，失去了常用的后路植骨融合的基础，只能经口咽入路做侧块 关节植骨融合术或 CT 引导下 C1-2 侧块关节经皮穿刺植骨融合术 ( 。至于是否能从后路做 C1 、 2 侧块关节间隙植骨融合还未见文献报道。
三、翻修术个案
自从 1939 年 Gallie 报道了用钢丝固定寰枢关节后弓及植骨块的寰枢关节融合方法以来又 有很多方法出现，如 Brooks 、 Halifax clamps 、 Apofix 、环形 Luque 、 Cervifix 、枕颈 CD ， 这些方法有优点也有缺陷，在应用过程中有很多失败的病例出现。失败的原因有些是手术方 法本身的不足，有些是适应征没掌握好。这些病例都需要做翻修术。
病例 1 枢椎齿突不连、寰枢关节不稳，枕颈融合术后不愈合。
翻修术方案：先去除固定钢丝和植入的骨质，再经口咽入路行寰枢关节松解复位术，然 后再做枕颈固定植骨融合术。
术后影像：
经验总结：当齿突不连导致寰枢关节脱位(寰椎前脱位)时，压迫脊髓的是枢椎体后上 缘，而不是寰椎后弓，本例切除寰椎后弓是没有道理的。在枕骨和枢椎间做钢丝固定，钢丝 的力线与寰椎移动的方向垂直，起不到固定作用。
病例 2 齿突不连、寰枢关节不稳，行 C1 后弓切除、枕颈融合术后不愈合。
翻修术方案：去除固定螺钉和植骨块，经口咽入路松解复位寰枢关节，再行后路枕颈固 定植骨融合。
术后影像：
经验总结：本例术前的颈椎过伸侧位片可见寰椎有约 60 %的复位程度，根据经验，如果 在全麻下给予 6 ～ 8KG 的牵引有可能得到更好的复位，此时如果施以后路寰枢椎侧块钉板固定 术，利用器械的复位作用即可获得解剖复位。一旦得到解剖复位，脊髓压迫就完全解除了。 完全复位后，寰枢椎后弓间的距离就比较近了，在后弓间植骨就比较容易愈合。从术前的 MR I 看，寰椎后弓对脊髓没有压迫，切除寰椎后弓对脊髓没有减压作用。一枚短螺钉只起到固 定骨块的作用，对寰枢关节没有固定作用，术后如果没有坚强的外固定(如 Halo - west )植 骨是不可能愈合的。
病例 3 寰椎枕骨化畸形、寰枢关节不稳定，枕颈融合术后不愈合。
翻修术方案：本例为寰枢关节不稳定，从后路做固定术再次植骨融合即可。由于没有鹅 颈畸形，可以做经寰枢侧块关节螺钉固定术，也可做枕颈固定术(没有寰枕关节)。
术后影像：
经验总结：原术者在做枕颈间植骨时过于保守，可能怕损伤脊髓，没敢把寰椎后弓和枕 大孔临近区域的枕骨作为上端植骨床，而把枕外隆突作为了上端植骨床，致使植骨块的跨度 过大，导致了骨块吸收 ......
上颈椎翻修术
王 超
北京大学第三医院骨科 100083
一、上颈椎手术的指征及治疗原则
颈椎由 7 节脊椎组成，最上端的寰椎和枢椎构成寰枢关节。寰枢关节与颈 2 、 3 以下的 5 个 关节在结构上迥然不同。寰枢关节是脊柱诸关节中活动范围最大的关节，因而也是最不稳定 的关节，容易因外伤而骨折脱位。寰枢关节还是容易发生先天畸形的部位，在临床上寰椎枕 骨化畸形和先天性颈 2 、 3 融合并不少见，这些畸形常导致迟发性的寰枢关节不稳定。
寰枢关节的稳定性主要取决于枢椎齿状突和寰椎横韧带的完整，这二者缺一则会造成寰 枢关节失稳。随着寰枢关节不稳定程度的加重，寰椎在枢椎上的前移距离加大并向前下方倾 斜，上颈椎前方的韧带和肌肉组织(如前纵韧带、头长肌、颈长肌)挛缩，使寰椎不能复位 。这时寰枢关节就从不稳定发展成为固定性脱位，到这一步治疗的难度就增加了。
在临床上，只要有寰枢关节不稳定就应行寰枢关节融合术。因为不稳定会随着时日而加 重，最终形成脱位。再者，在寰枢关节不稳定的情况下，颈脊髓反复受到过度活动的刺激容 易出现脊髓病，也可能在一个暴力的作用下出现脊髓损伤而瘫痪。
上颈椎不稳定或脱位的手术治疗应符合如下基本原则： 1 、对不稳定的病例应行寰枢关 节融合术。 2 、应该只融合寰枢关节。只有在合并寰椎枕骨化畸形时才做枕骨与枢椎之间的 融合(枕颈融合) 3 、应使用坚强的内固定装置，术后不依靠外固定也能使植骨融合。 4 、内 固定器械必须是短节段固定的，不能为追求稳定性而超范围固定。 5 、对寰枢关节固定脱位 的病例应行松解复位术，复位后再做固定植骨融合术。不应将寰枢关节固定在脱位的位置上 。
我们在临床上见到很多治疗失败的病例，究其原因，多可以找出违反上述基本原则的地 方。如果我们依照这几项基本原则施术，就可避免出现许多因手术失败而行翻修术的病例。
二、翻修术的治疗原则
需做翻修术的病例由于前次手术造成的组织粘连、医源性骨质缺损和植入骨对解剖结构 辨认的干扰，手术难度增加了。但治疗原则应与初次手术一样，最终要使寰枢关节融合在解 剖复位的位置上，且不干扰相邻正常关节的功能。
需做翻修术的病例可能存在下列情况：
1. 以往手术没有解决已存在的问题，但也未增加再次手术的难度。
2. 植骨未融合， C1 、 2 关节仍不稳定。
3. 寰枢关节被融合在脱位的位置上。
4. 枕颈后部结构切除后未做植骨融合术， C1 、 2 关节更不稳定。
应针对不同情况采取相应的治疗措施：
1. 对因寰枢关节不稳定行后路融合术后仍然不稳定的病例，应清除前次手术的内固定物 、不愈合的骨质和瘢痕组织，再次内固定植骨融合。
2. 对做过后路寰枢或枕颈融合术而寰枢关节仍有脱位的病例，不管融合是否成功，都应 先做后路手术去除内固定物及植入的骨质，然后再做经口咽入路的寰枢关节松解复位术，最 后再由后路作内固定植骨融合术。
3. 后路内固定应使用坚强、可靠的方法如：经寰枢侧块关节螺钉固定术 ( 、寰枢侧块钉 板固定术 ( 和使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定术。
4. 如寰枢侧块关节已被融合在脱位的位置上，则松解复位术将难以奏效。这种情况只能 做 经口咽入路的切骨减压术。
5. 枕颈后部结构切除后的寰枢关节不稳定，只能用后路 C1-2 侧块钉板固定的方法重建稳 定性。由于 C1-2 后弓已被切除，失去了常用的后路植骨融合的基础，只能经口咽入路做侧块 关节植骨融合术或 CT 引导下 C1-2 侧块关节经皮穿刺植骨融合术 ( 。至于是否能从后路做 C1 、 2 侧块关节间隙植骨融合还未见文献报道。
三、翻修术个案
自从 1939 年 Gallie 报道了用钢丝固定寰枢关节后弓及植骨块的寰枢关节融合方法以来又 有很多方法出现，如 Brooks 、 Halifax clamps 、 Apofix 、环形 Luque 、 Cervifix 、枕颈 CD ， 这些方法有优点也有缺陷，在应用过程中有很多失败的病例出现。失败的原因有些是手术方 法本身的不足，有些是适应征没掌握好。这些病例都需要做翻修术。
病例 1 枢椎齿突不连、寰枢关节不稳，枕颈融合术后不愈合。
翻修术方案：先去除固定钢丝和植入的骨质，再经口咽入路行寰枢关节松解复位术，然 后再做枕颈固定植骨融合术。
术后影像：
经验总结：当齿突不连导致寰枢关节脱位(寰椎前脱位)时，压迫脊髓的是枢椎体后上 缘，而不是寰椎后弓，本例切除寰椎后弓是没有道理的。在枕骨和枢椎间做钢丝固定，钢丝 的力线与寰椎移动的方向垂直，起不到固定作用。
病例 2 齿突不连、寰枢关节不稳，行 C1 后弓切除、枕颈融合术后不愈合。
翻修术方案：去除固定螺钉和植骨块，经口咽入路松解复位寰枢关节，再行后路枕颈固 定植骨融合。
术后影像：
经验总结：本例术前的颈椎过伸侧位片可见寰椎有约 60 %的复位程度，根据经验，如果 在全麻下给予 6 ～ 8KG 的牵引有可能得到更好的复位，此时如果施以后路寰枢椎侧块钉板固定 术，利用器械的复位作用即可获得解剖复位。一旦得到解剖复位，脊髓压迫就完全解除了。 完全复位后，寰枢椎后弓间的距离就比较近了，在后弓间植骨就比较容易愈合。从术前的 MR I 看，寰椎后弓对脊髓没有压迫，切除寰椎后弓对脊髓没有减压作用。一枚短螺钉只起到固 定骨块的作用，对寰枢关节没有固定作用，术后如果没有坚强的外固定(如 Halo - west )植 骨是不可能愈合的。
病例 3 寰椎枕骨化畸形、寰枢关节不稳定，枕颈融合术后不愈合。
翻修术方案：本例为寰枢关节不稳定，从后路做固定术再次植骨融合即可。由于没有鹅 颈畸形，可以做经寰枢侧块关节螺钉固定术，也可做枕颈固定术(没有寰枕关节)。
术后影像：
经验总结：原术者在做枕颈间植骨时过于保守，可能怕损伤脊髓，没敢把寰椎后弓和枕 大孔临近区域的枕骨作为上端植骨床，而把枕外隆突作为了上端植骨床，致使植骨块的跨度 过大，导致了骨块吸收 ......
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