华中医学杂志2 0 0 4年第 2 8卷第 2期

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    讲 座·

    预防细菌耐药性的 1 2项措施

    ( 2 0 0 0 4 0 上海) 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 李光辉

    “ 预防抗菌药耐药的 1 2项措施” 是一项新的计划，其 目

    的为优化患者的安全及感染性疾病的预后，可预防耐药性

    的发生和传播。其中第 1 、 2项为预防感染；第 3 、 4项为有效

    地诊断及治疗感染；第 5 ～1 0项为合理应用抗菌药物；第

    1 1 、 1 2项为预防传播。

    一

    、 接种疫苗

    在美国.因流感住院的约为1 1 . 4 7 3 - 例，其中约 2万例死

    亡。肺炎链球菌相关的死亡约为1 . 2 5 万例，接种疫苗后可

    预防至少 5 0 %的感染。上述接种疫苗可以预防的感染及其

    合并症为住院和应用抗菌药物的主要原因，并为抗菌药物

    耐药的发生和播散提供机会。公共卫生部门的首要任务为

    预防接种目标人群。6 5岁以上的住院患者需要接种流感疫

    苗及肺炎链球菌疫苗。然而，全美的疫苗接种率仍低于 目

    标水平，而且需要其他的方法以改善疫苗接种率。1 9 9 9年，需要接种流感疫苗的人群接种率不足 7 0 %，肺炎链球菌疫

    苗接种率不足5 0 %。患者住院治疗为预防接种提供了机会，患者出院后接种肺炎链球菌疫苗可能性较小，即使高危患

    者，如糖尿病、抗肿瘤化疗、慢性心脏病、 肺部及肾脏疾病。

    住院老年人较年轻人接种疫苗的可能性更大，但在两者中

    均有相当比例未接种疫苗。医院内流感的暴发流行与医务

    工作者传播有关，为主要的患者安全问题。然而，医务工作

    者疫苗接种率仍相当低，绝大部分医疗机构接种率低于

    4 0 %。免疫实施咨询委员会( AC I P ) 推荐高危患者出院前常

    规接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗。另外，AC I P及医院感

    染控制顾问委员会( HI C P AC ) 推荐医务工作者应每年接种流

    感疫苗以保护患者及其他医务工作者。

    二、 拔除导管

    侵袭性医用装置为医院感染的主要原因。静脉导管、动脉导管、导尿管、气管内插管等均可增加医院感染的危险

    性。据估计， 全美重症监护治疗病房( I C U) 中每年约发生 8

    万例导管相关血流感染， 所有的导管相关感染约为2 5万例。

    导管相关血流感染的病死率高达 3 5 %。导管相关感染与细

    菌生物膜有关。所有侵袭性医用装置均有利于生物膜的形

    成。生物膜为复杂的三维结构，由细胞、细菌及胞外基质组

    成。在电子显微镜下，基质中可见许多细菌，亦可见红细

    胞。植入导管后2 4 h即可形成生物膜。生物膜以数种方式

    促使抗菌药物耐药：① 作为耐药菌株沉积和生长的巢穴，随后释放细菌引起感染；② 导致抗菌药物渗透障碍，以致

    生物膜内埋藏的细菌暴露于亚抑菌浓度的抗菌药物，促使

    耐药性发生；③ 提供细菌耐药因子交换的场所。导管应仅

    限于必须时应用，而不是为了方便，更不能作为常规。在部

    分病例需应用含抗菌药物的导管以预防感染。正确的导管

    插入方法及护理可减少污染及感染的危险。每天均需评估

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    是否需要留置导管，以便及时拔除导管。

    三、针对性病原治疗

    抗菌药物治疗可挽救生命.为上一世纪最伟大的医学成

    就。预防抗菌药物耐药的努力及尝试的基本原则为不能影响

    感染个案的有效治疗。就具体个案而言.恰当的抗菌药物治

    疗包括选择正确的抗菌药物单用或联合、适当的给药时机、适当的剂量及给药途径.以及恰当的疗程。然而. 遗憾的是

    并非所有的患者均接受了恰当的抗菌药物治疗。在一项前瞻

    性研究中， 2 0 0 0例入住 I C U的患者中6 6 5例患一种或一种以

    上感染。抗菌药物治疗不恰当比例在社区及医院感染中占

    1 7 . 1 %、医院感染中占3 4 . 3 %、 社区感染合并医院感染者占

    4 5 . 2 %。研究结果显示，不恰当的抗菌药物治疗与病死率高

    度相关。接受恰当抗菌药物治疗及不恰当抗菌药物治疗的病

    死率分别为1 7 . 7 %及 4 2 %， 差异具显著性意义。成功有效的

    针对性病原菌治疗有赖于微生物实验室的准确性。参加 C D C

    I C A R E项目的4 8个微生物实验室。可准确检测抗菌药物耐

    药菌株。但这些实验室检测碳青霉烯耐药的粘质沙雷菌和产

    E S B L s 的肺炎克雷伯菌仍有一定困难。C D C已开发了新的工

    具以帮助实验室人员。正确的病原学诊断系确保恰当的抗菌

    药物治疗所必需。因此，治疗确诊或疑似感染住院患者均需

    进行病原体培养。经验性抗菌药物治疗应针对最可能的病原

    菌， 应考虑当地细菌敏感情况。一旦获知细菌培养及药敏结

    果， 应予以针对性抗菌药物治疗。

    四、专科 医生会诊

    数项研究提示感染专家的参与可改善患者的预后、改

    善抗菌药物的应用、降低治疗费用、 缩短住院时间。感染专

    家为重要的提供专业意见的资源，但许多其他专业人士如

    感染控制人员、临床药理学家、临床药剂师、外科感染专科

    医生、临床微生物工作者及卫生保健流行病学家对于感染

    患者的治疗亦不可缺少。抗感染治疗团队通力协作十分重

    要。目前， 并无实施标准确定何时需要感染病专科医生会

    诊。一般而言，如果患者有基础疾病、接受复杂的抗菌药物

    治疗方案、 抗菌药物治疗效果不满意、药物相互作用危险性

    大或有其他治疗相关的不良事件，需要感染专科医生参与。

    五、 控制抗菌药物应用

    改善抗菌药物应用的方法有：① 被动教育临床医生； ②

    限制抗菌药物应用，包括抗菌药物订单、处方集限制、审批

    制度等，可能成功；③ 药品替换或更改给药途径( 例如由静

    脉改为口服) 可有效地降低费用，但并不总能为临床医生所

    接受。④ 各科室药物应用评估( D UE) 有利于合格的专业人

    员介入，但需要人力资源并最大限度地保证成本效益。⑤

    交互式医生教育；⑥ 实行反馈制度以改善抗菌药物处方模

    式； ⑦ 计算机辅助医嘱录入系统。在盐湖城医院进行的研

    维普资讯 http://www.cqvip.com ·

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    究显示，计算机辅助医嘱录入系统可以指导抗菌药物治疗。

    在应用该系统的 7年期间，住院的重症患者增加，然而，医

    院的病死率、每例患者的抗菌药物费用及不良事件发生率

    降低。手术前合理预防性应用抗菌药物的比例显著增加 ......