匹茨堡睡眠质量指数量表.doc

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    参见附件(51kb)。

    匹茨堡睡眠质量指数量表

    (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

    姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________

    评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________

    填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

    1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________

    2. 过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡？多少分钟____________

    3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____________

    4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________

    ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打"√"

    5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

    (A)不能在30分钟内入睡：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (B)在晚上睡眠中醒来或早醒：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (C)晚上有无起床上洗手间：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (D)不舒服的呼吸：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (E)大声咳嗽或打鼾声：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (F)感到寒冷：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (G)感到太热：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (H)做不好的梦：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (I)出现疼痛：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( )

    (J)其他原因 ......

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