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编号:13839
匹茨堡睡眠质量指数量表.doc
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    参见附件(51KB)。

    匹茨堡睡眠质量指数量表

    (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)

    姓名：_______性别：____年龄：_____文化程度：______职业：_________

    评定日期：__________第___次评定编号：_____ 临床诊断：____________

    填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

    1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________

    2. 过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡？多少分钟____________

    3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____________

    4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________

    ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打"√"

    5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

    (A)不能在30分钟内入睡：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (B)在晚上睡眠中醒来或早醒：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (C)晚上有无起床上洗手间：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (D)不舒服的呼吸：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (E)大声咳嗽或打鼾声：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (F)感到寒冷：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (G)感到太热：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (H)做不好的梦：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (I)出现疼痛：

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    (J)其他原因，请描述：_______________________________________

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：

    非常好( ) 尚好( )不好( ) 非常差()

    7. 过去一个月，你是否经常要服药(包括从以医生处方或者在外面药店购买)才能入睡？

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

    过去一个月没有( )每周平均不足一个晚上( )

    每周平均一或两个晚上( )每周平均三个或更多晚上( )

    9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？

    没有困难( )有一点困难( ) 比较困难( ) 非常困难( )

    10.你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶)或有室友？

    没有与人同睡一床或有室友 ( )同伴或室友在另外房间( )

    同伴在同一房间但不睡同床( ) 同伴在同一床上( )

    ◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你过去一个月是否出现以下情况:

    (A)你在睡觉时，有无打鼾声：

    过去一个月没有( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上 ( )

    (B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：

    过去一个月没有( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上 ( ) 每周平均三个或更多晚上 ( )

    (C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上 ( ) 每周平均三个或更多晚上 ( )

    (D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上 ( ) 每周平均三个或更多晚上 ( )

    (E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_________________

    过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( )

    每周平均一或两个晚上 ( ) 每周平均三个或更多晚上 ( )

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