呼吸机相关性肺炎与曲霉菌感染
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参见附件(12746KB)。
上海市第七人民医院急诊科张丽葳 李俊
由于开放气道机械通气带来的呼吸机相关性肺炎是近年来发病率趋升的危重症之一，往往伴随着较长程的抗生素使用，这部分患者就成为真菌的易感人群。侵袭性肺真菌感染的诊断要求结合宿主因素，临床特征，微生物学和组织病理学资料进行分级诊断，特别是"确诊"，要求在组织内检出真菌并进行分类。急性真菌性肺炎往往病情进展迅速疗程较长，所以，正确诊断侵袭性真菌肺炎并合理使用抗真菌药物，是现在的临床医师很具挑战性的课题。
病历介绍，男性患者，64岁，"因反复咳，痰，喘10余年，加重并发热一周"于2005年12月3日入院。病人10年前开始出现咳嗽，咳痰，活动后气短等症状，每年冬春多次发作。有多年吸烟史。2003年以来症状出现较前频繁，轻微活动后就会出现气喘，伴有咯黄痰，发热等症状。多次门诊及住院治疗静脉输注抗生素治疗(头孢噻肟钠，左氧氟沙星等)。本次入院前一周曾在某医院呼吸科住院治疗两周，出院后症状再次加重，气短明显，咳嗽，咳少量白色粘痰，纳差乏力，入院即查，见面色潮红，被动坐位，烦躁不安，呼吸极度困难，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双球结膜充血明显，胸廓桶状，叩过清音，两肺呼吸音较低，伴有散在哮鸣音，心界无明显扩大，心音低远，心率107次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹水征阴性。化验报告，血常规：WBC18.9×109/L、N95.2%、RBC3.29×1012/L、Hb105g/L、Plt193×109/L；血气分析：PH 7.210，PCO214.23，PO217.10，BE 11.7，HCO3- 33，SaO2 98。胸片(如图1)双肺透光度增强，肺纹理增多并紊乱。入院诊断为慢支急性发作，肺气肿。2型呼吸衰竭。由于呼吸困难不能缓解，病人出现昏迷，呼吸浅慢,不规则等状况，紧急气管插管后，机械辅助通气，并先后给予静脉阿莫维酸钾，头孢他定，头孢哌酮/舒巴坦纳等抗生素治疗,期间多次痰培养见铜绿假单胞菌，嗜麦芽寡氧单胞菌。入院后一周胸片示左中下肺片状渗出影，左中下肺肺炎(如图2)，续用头孢吡肟 2g/d,后又改为亚胺培南 2-3g/d，症状不缓解，需要上调呼吸机参数才能保证通气需要，体温降后又复升。并出现消化道出血。胸片表现恶化且进展较快以两上肺表现为著，(如图3)。痰培养结果总不转阴。诊断为呼吸机相关性肺炎，真菌感染可能。12月31日痰液分离出霉菌，静脉予以大扶康(200g/d)。1月6日痰培养见酵母样菌生长，予以两性霉素B静滴，40-80mg/d ，持续5天后，体温变化不明显，血肌酐及尿素氮升高，遂改为两性霉素B脂质体80mg/d，1月8日气管内吸出大小约2.5*4.0的组织样物，送病理检查结果为纤维样组织及变性坏死组织，霉菌生长(曲霉菌可能)，抗真菌治疗1月后，胸片见炎症吸收，体温下降，之后用口服氟康唑及大蒜素维持，病人情况渐稳定。2月4日胸片如(图4)。病理组织切片后请多位病理及真菌学家阅片，意见是符合曲霉菌病理特征 (图五)。
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图1图2
图3图4
图5 2
图1 双肺透光度增强，肺纹理增多并紊乱。
图2 胸片示左中下肺片状渗出影，左中下肺肺炎。
图3 胸片表现恶化且进展较快以两上肺表现为著。
图4 与图3相比，炎症明显吸收，患者临床症状体征也有明显改善。
图5 病理照片：菌丝粗细均匀，有Y形分叉，分叉间角度约45℃，菌丝呈部分放射状排列。
讨论：
该病例的特点：⑴ 老年男性，吸烟史多年，慢性支气管炎、肺气肿(气肿型)多年，近两年来有明显的肺功能不全表现，气促、耐劳力下降。一年来，反复出现气促、纳差，痰不多但粘稠不易咳出。⑵ 近期在门诊或入院后反复静脉使用广谱抗生素，先后使用了氧哌嗪青霉素、头孢他定、头孢噻圬钠、左氧氟沙星、头孢哌酮+舒巴坦钠、头孢曲松等十余种抗生素。入院后痰培养G-杆菌阳性，再次使用亚安培南等超广谱抗生素，疗效不理想，左中下肺部炎症吸收缓慢，进行性全身情况恶化，血气改善不明显。⑶ 微生物学检查：首先痰分离出霉菌，进而痰培养出酵母样菌，结合临床拟诊肺部真菌感染，但不能确定种类，给予经验性治疗，病理切片怀疑霉菌感染。但本院不能肯定是曲霉菌。在事后多次院外会诊阅片时得到证实。气道开放长期使用呼吸机的患者。
讨论据以上特点，患者的原发病诊断清楚，即慢支急性发作重度肺气肿2型呼吸衰竭开放气道机械辅助通气状态。经验的抗感染治疗包括使用多种广谱抗生素静滴和气道开放及气管导管介入，是为曲霉菌性肺炎的宿主因素，临床上的真菌感染虽然由于气管移植和大量抗生素、免疫抑制剂的大量使用发病率和死亡率升高，但临床诊断分型相对困难，特别是确诊需要组织病理学依据，该患者得到病理标本但相关科室由于经验不足而且抗真菌药物的疗程长，观察疗效需要每周2次X线摄片和多次真菌培以及真菌抗原检测，还需用适合的药物对抗不同种类的真菌，如曲霉菌对两性霉素B、氟康唑和卡泊净芬敏感，但该例病人曾怀疑同时合并有念珠菌或肺孢子菌同时存在，所有曾联合氟康唑剂SMZ静脉治疗，因而临床经过曲折，病人多次告病危，医疗费用极大，虽然经过抢救，病人的生命得到了救治，随访胸片一年半，无复发迹象，但也提出了合理和规范使用抗G-抗生素的问题，门诊和住院期间重复使用抗生素药物，导致多种广谱抗生素疗效不好。应尽早查明感染原，根据病原种类及药敏试验制定合理的抗感染方案。本例患者的抗真菌治疗在病理确诊的情况下，曾先用过两性霉素B40mg 一日两次 静滴，但病人腹胀明显，尿少，血肌酐和尿素氮升高，对脂质体的耐受性较好。重症患者需要的疗程往往要一月以上胸片才能出现明显的好转。由于我们对于如此严重的双肺曲霉菌性肺炎的治疗经验不足，所以同时采用了覆盖孢子菌和念珠菌的SMZ及氟康唑，是否合理，请大家讨论。
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上海市第七人民医院急诊科张丽葳 李俊
由于开放气道机械通气带来的呼吸机相关性肺炎是近年来发病率趋升的危重症之一，往往伴随着较长程的抗生素使用，这部分患者就成为真菌的易感人群。侵袭性肺真菌感染的诊断要求结合宿主因素，临床特征，微生物学和组织病理学资料进行分级诊断，特别是"确诊"，要求在组织内检出真菌并进行分类。急性真菌性肺炎往往病情进展迅速疗程较长，所以，正确诊断侵袭性真菌肺炎并合理使用抗真菌药物，是现在的临床医师很具挑战性的课题。
病历介绍，男性患者，64岁，"因反复咳，痰，喘10余年，加重并发热一周"于2005年12月3日入院。病人10年前开始出现咳嗽，咳痰，活动后气短等症状，每年冬春多次发作。有多年吸烟史。2003年以来症状出现较前频繁，轻微活动后就会出现气喘，伴有咯黄痰，发热等症状。多次门诊及住院治疗静脉输注抗生素治疗(头孢噻肟钠，左氧氟沙星等)。本次入院前一周曾在某医院呼吸科住院治疗两周，出院后症状再次加重，气短明显，咳嗽，咳少量白色粘痰，纳差乏力，入院即查，见面色潮红，被动坐位，烦躁不安，呼吸极度困难，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双球结膜充血明显，胸廓桶状，叩过清音，两肺呼吸音较低，伴有散在哮鸣音，心界无明显扩大，心音低远，心率107次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹水征阴性。化验报告，血常规：WBC18.9×109/L、N95.2%、RBC3.29×1012/L、Hb105g/L、Plt193×109/L；血气分析：PH 7.210，PCO214.23，PO217.10，BE 11.7，HCO3- 33，SaO2 98。胸片(如图1)双肺透光度增强，肺纹理增多并紊乱。入院诊断为慢支急性发作，肺气肿。2型呼吸衰竭。由于呼吸困难不能缓解，病人出现昏迷，呼吸浅慢,不规则等状况，紧急气管插管后，机械辅助通气，并先后给予静脉阿莫维酸钾，头孢他定，头孢哌酮/舒巴坦纳等抗生素治疗,期间多次痰培养见铜绿假单胞菌，嗜麦芽寡氧单胞菌。入院后一周胸片示左中下肺片状渗出影，左中下肺肺炎(如图2)，续用头孢吡肟 2g/d,后又改为亚胺培南 2-3g/d，症状不缓解，需要上调呼吸机参数才能保证通气需要，体温降后又复升。并出现消化道出血。胸片表现恶化且进展较快以两上肺表现为著，(如图3)。痰培养结果总不转阴。诊断为呼吸机相关性肺炎，真菌感染可能。12月31日痰液分离出霉菌，静脉予以大扶康(200g/d)。1月6日痰培养见酵母样菌生长，予以两性霉素B静滴，40-80mg/d ，持续5天后，体温变化不明显，血肌酐及尿素氮升高，遂改为两性霉素B脂质体80mg/d，1月8日气管内吸出大小约2.5*4.0的组织样物，送病理检查结果为纤维样组织及变性坏死组织，霉菌生长(曲霉菌可能)，抗真菌治疗1月后，胸片见炎症吸收，体温下降，之后用口服氟康唑及大蒜素维持，病人情况渐稳定。2月4日胸片如(图4)。病理组织切片后请多位病理及真菌学家阅片，意见是符合曲霉菌病理特征 (图五)。
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图1图2
图3图4
图5 2
图1 双肺透光度增强，肺纹理增多并紊乱。
图2 胸片示左中下肺片状渗出影，左中下肺肺炎。
图3 胸片表现恶化且进展较快以两上肺表现为著。
图4 与图3相比，炎症明显吸收，患者临床症状体征也有明显改善。
图5 病理照片：菌丝粗细均匀，有Y形分叉，分叉间角度约45℃，菌丝呈部分放射状排列。
讨论：
该病例的特点：⑴ 老年男性，吸烟史多年，慢性支气管炎、肺气肿(气肿型)多年，近两年来有明显的肺功能不全表现，气促、耐劳力下降。一年来，反复出现气促、纳差，痰不多但粘稠不易咳出。⑵ 近期在门诊或入院后反复静脉使用广谱抗生素，先后使用了氧哌嗪青霉素、头孢他定、头孢噻圬钠、左氧氟沙星、头孢哌酮+舒巴坦钠、头孢曲松等十余种抗生素。入院后痰培养G-杆菌阳性，再次使用亚安培南等超广谱抗生素，疗效不理想，左中下肺部炎症吸收缓慢，进行性全身情况恶化，血气改善不明显。⑶ 微生物学检查：首先痰分离出霉菌，进而痰培养出酵母样菌，结合临床拟诊肺部真菌感染，但不能确定种类，给予经验性治疗，病理切片怀疑霉菌感染。但本院不能肯定是曲霉菌。在事后多次院外会诊阅片时得到证实。气道开放长期使用呼吸机的患者。
讨论据以上特点，患者的原发病诊断清楚，即慢支急性发作重度肺气肿2型呼吸衰竭开放气道机械辅助通气状态。经验的抗感染治疗包括使用多种广谱抗生素静滴和气道开放及气管导管介入，是为曲霉菌性肺炎的宿主因素，临床上的真菌感染虽然由于气管移植和大量抗生素、免疫抑制剂的大量使用发病率和死亡率升高，但临床诊断分型相对困难，特别是确诊需要组织病理学依据，该患者得到病理标本但相关科室由于经验不足而且抗真菌药物的疗程长，观察疗效需要每周2次X线摄片和多次真菌培以及真菌抗原检测，还需用适合的药物对抗不同种类的真菌，如曲霉菌对两性霉素B、氟康唑和卡泊净芬敏感，但该例病人曾怀疑同时合并有念珠菌或肺孢子菌同时存在，所有曾联合氟康唑剂SMZ静脉治疗，因而临床经过曲折，病人多次告病危，医疗费用极大，虽然经过抢救，病人的生命得到了救治，随访胸片一年半，无复发迹象，但也提出了合理和规范使用抗G-抗生素的问题，门诊和住院期间重复使用抗生素药物，导致多种广谱抗生素疗效不好。应尽早查明感染原，根据病原种类及药敏试验制定合理的抗感染方案。本例患者的抗真菌治疗在病理确诊的情况下，曾先用过两性霉素B40mg 一日两次 静滴，但病人腹胀明显，尿少，血肌酐和尿素氮升高，对脂质体的耐受性较好。重症患者需要的疗程往往要一月以上胸片才能出现明显的好转。由于我们对于如此严重的双肺曲霉菌性肺炎的治疗经验不足，所以同时采用了覆盖孢子菌和念珠菌的SMZ及氟康唑，是否合理，请大家讨论。
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附件资料：
相关资料1：
- 001社区获得性肺炎诊断和治疗指南.pdf
- 呼吸机相关性肺炎.pdf
- 社区获得性肺炎.pdf
- 002医院获得性肺炎的诊断和治疗指南.pdf
- 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).pdf
- 呼吸机相关性肺炎1.pdf
- 临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎.pdf
- 《1小时科普·中国营养学会：新冠肺炎防控期间营养膳食指导》（漫画版）_【已加目录】.pdf
- 关于新冠肺炎抗体与核酸.pdf
- 气囊上吸引加呋喃西林冲洗对呼吸机相关性肺炎的预防作用研究.pdf
- 新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南.pdf
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- 呼吸机相关性肺炎预防研究进展.pdf
- 新冠肺炎疫情防控学校指导手册高校.pdf
- 实用临床诊疗规范——呼吸系统疾病(二)——第七节 肺炎球菌肺炎.pdf