肺炎的治疗.ppt
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参见附件(154kb)。
肺炎的治疗
北京协和医院
一、青霉素类
青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素(指绿脓杆菌青霉素)
青霉素G氨苄青霉素 甲氧苯青霉素羧苄青霉素
青霉素V羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林
氧哌嗪青霉素
二(1)、第1代头孢菌素：
* 对青霉素酶稳定，* 对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定
* 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。
* 头孢氨苄(4号)
* 头孢唑啉(5号)
* 头孢拉定(6号)
* 头孢羟氨苄
二(2)、第2代头孢菌素
* 对多数青霉素酶稳定
* 抗菌谱较第1代为广
* 对革兰阴性菌的作用较第1代强
* 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。
* 头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。
* 头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿
二(3)、第3代头孢菌素
* 对多种青霉素酶稳
* 对革兰阴性菌的抗菌作用强
* 某些品种对绿脓杆菌有效
* 某些品种的血清半衰期较长
* 头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。
* 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。
* 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。
* 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。
* 头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。
二(4)、第4代头孢菌素
* 1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。
* 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。
* 3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。
* 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。
* 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。
1、头孢吡肟
2、头孢吡罗
三、头霉素类
* 1. 抗菌谱似第2代头孢菌素
* 2.对产ESBL菌有效
* 3.对一些厌氧菌有效
* 头孢美唑：
* 头孢西丁：
四、碳青霉烯类抗生素
亚胺培南：
抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感
对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强
对脆弱类杆菌活性最强
对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。
美洛培南：
抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。
在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。
用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。
芽窄食假单胞菌耐药。
帕尼培南：
抗菌作用与亚胺培南相似。
对窄嗜假单胞菌耐药。
对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。
五、单环类抗生素
* 氨曲南：
* 对β-内酰胺酶稳定
* 对G-菌作用强
* 对各种G+菌、厌氧菌耐药
* 不良反应少
六、大环内酯类抗生素
* 主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体
* 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性
* 药物不易透过血脑屏障
* 血药浓度低，在组织中浓度较高
* 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环
* 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎
* 新大环内酯类
* 阿奇霉素：半衰期长。
* 罗红霉素：
* 克拉霉素：
七、氨基糖苷类抗生素
* 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性
* 某些品种对结核杆菌有作用
* 细菌对不同品种之间有交叉耐药
* 胃肠道吸收差
* 有耳、肾毒性
* 前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。
* 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。
八、喹诺酮类抗菌药物
* 第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。
* 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。
* 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。
* 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
临床如何选择抗菌药物
主要根据
* 1、病变部位
* 2、病原菌的药敏
* 3、病情的轻重
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(1)
青壮年、无基础疾病患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。
* 抗菌药物选择：
- 大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(2)
老年人或有基础疾病患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。
* 抗菌药物选择：
- 第2代头孢菌素
- β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；
- 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(3)
需要住院患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
* 抗菌药物选择：
- (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；
- (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。
- (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；
- (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(4)
重症患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。
* 抗菌药物选择：
- (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；
- (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。
- (3) 碳青霉烯类。
- (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。
* 支气管扩张症并发肺炎 ......
肺炎的治疗
北京协和医院
一、青霉素类
青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素(指绿脓杆菌青霉素)
青霉素G氨苄青霉素 甲氧苯青霉素羧苄青霉素
青霉素V羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林
氧哌嗪青霉素
二(1)、第1代头孢菌素：
* 对青霉素酶稳定，* 对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定
* 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。
* 头孢氨苄(4号)
* 头孢唑啉(5号)
* 头孢拉定(6号)
* 头孢羟氨苄
二(2)、第2代头孢菌素
* 对多数青霉素酶稳定
* 抗菌谱较第1代为广
* 对革兰阴性菌的作用较第1代强
* 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。
* 头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。
* 头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿
二(3)、第3代头孢菌素
* 对多种青霉素酶稳
* 对革兰阴性菌的抗菌作用强
* 某些品种对绿脓杆菌有效
* 某些品种的血清半衰期较长
* 头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。
* 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。
* 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。
* 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。
* 头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。
二(4)、第4代头孢菌素
* 1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。
* 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。
* 3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。
* 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。
* 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。
1、头孢吡肟
2、头孢吡罗
三、头霉素类
* 1. 抗菌谱似第2代头孢菌素
* 2.对产ESBL菌有效
* 3.对一些厌氧菌有效
* 头孢美唑：
* 头孢西丁：
四、碳青霉烯类抗生素
亚胺培南：
抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感
对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强
对脆弱类杆菌活性最强
对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。
美洛培南：
抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。
在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。
用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。
芽窄食假单胞菌耐药。
帕尼培南：
抗菌作用与亚胺培南相似。
对窄嗜假单胞菌耐药。
对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。
五、单环类抗生素
* 氨曲南：
* 对β-内酰胺酶稳定
* 对G-菌作用强
* 对各种G+菌、厌氧菌耐药
* 不良反应少
六、大环内酯类抗生素
* 主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体
* 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性
* 药物不易透过血脑屏障
* 血药浓度低，在组织中浓度较高
* 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环
* 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎
* 新大环内酯类
* 阿奇霉素：半衰期长。
* 罗红霉素：
* 克拉霉素：
七、氨基糖苷类抗生素
* 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性
* 某些品种对结核杆菌有作用
* 细菌对不同品种之间有交叉耐药
* 胃肠道吸收差
* 有耳、肾毒性
* 前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。
* 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。
八、喹诺酮类抗菌药物
* 第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。
* 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。
* 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。
* 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
临床如何选择抗菌药物
主要根据
* 1、病变部位
* 2、病原菌的药敏
* 3、病情的轻重
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(1)
青壮年、无基础疾病患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。
* 抗菌药物选择：
- 大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(2)
老年人或有基础疾病患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。
* 抗菌药物选择：
- 第2代头孢菌素
- β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；
- 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(3)
需要住院患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
* 抗菌药物选择：
- (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；
- (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。
- (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；
- (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗(4)
重症患者：
* 常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。
* 抗菌药物选择：
- (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；
- (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。
- (3) 碳青霉烯类。
- (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。
* 支气管扩张症并发肺炎 ......
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