102-膝关节物理检查.ppt
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膝关节物理检查
大连大学附属中山医院骨科
崔大平
一、膝关节力线--站立位
* 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。
* 解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角，* 机械轴线为0°(股骨头中心--膝关节中心--踝关节中心)
* 正常情况下膝关节能够并拢
* 内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。
* 内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。
* 严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗是高位胫骨截骨。
* 一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。
* 二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧"膝眼"处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。
* 三度--浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。
2.髌后撞击痛
* 屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。
* 目的：了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。
3.髌骨活动度
* 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。
* 髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间，* 超过二度说明髌骨活动度太大，* 小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。
* 伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。
5.恐惧症
* 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。
* 恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。
6.股四头肌角(Quadricep Angle → Q Angle → Q 角)：
* 仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。
* 正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。
三、膝周压痛点--仰卧位
* 膝关节外侧压痛点：
* 腓骨头处--股二头肌止点炎；
* 外侧副韧带走行部--外侧副韧带损伤；
* 股骨外上髁--髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊；
* 股骨外上髁--腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性。
膝关节前侧压痛点
* 髌骨上缘--股四头肌止点病，90° 伸膝抗阻试验阳性；
* 髌骨尖及髌韧带--髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；
* 胫骨结节--胫骨结节骨软骨炎；
* 髌骨内侧缘--髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；
* 髌骨内侧--内侧滑膜皱襞综合症；
* 髌骨两侧至胫骨内外髁--伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。
* 髌韧带两侧--髌下脂肪垫炎。
膝关节内侧压痛点
* 胫骨结节内侧部--鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性；
* 内侧副韧带走行部--内侧副韧带损伤；
* 胫骨平台后内侧部--半膜肌止点炎。
* 关节线平面--半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。
四、膝关节活动度--仰卧位
真性交锁：关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如：断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体。
* 假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。
* 活动终末受限：伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。
五、内外侧稳定性检查--仰卧位
* 完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。
* 内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：
* 关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。
* 这需要经过应力位摄片来确定。
* 在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳。
* 在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。
* 当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。
* 屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。
* 屈膝20° 时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。
六、轴移试验和反向轴移试验--仰卧位
* 轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。
* 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。
* 轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。
* 轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况；
* 反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。
* 轴移试验：
* 完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；
* 屈膝近20°，若有前交叉韧带断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；
* 屈膝近40°，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。
反向轴移试验：
一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度 ......
膝关节物理检查
大连大学附属中山医院骨科
崔大平
一、膝关节力线--站立位
* 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。
* 解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角，* 机械轴线为0°(股骨头中心--膝关节中心--踝关节中心)
* 正常情况下膝关节能够并拢
* 内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。
* 内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。
* 严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗是高位胫骨截骨。
* 一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。
* 二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧"膝眼"处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。
* 三度--浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。
2.髌后撞击痛
* 屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。
* 目的：了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。
3.髌骨活动度
* 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。
* 髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间，* 超过二度说明髌骨活动度太大，* 小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。
* 伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。
5.恐惧症
* 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。
* 恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。
6.股四头肌角(Quadricep Angle → Q Angle → Q 角)：
* 仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。
* 正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。
三、膝周压痛点--仰卧位
* 膝关节外侧压痛点：
* 腓骨头处--股二头肌止点炎；
* 外侧副韧带走行部--外侧副韧带损伤；
* 股骨外上髁--髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊；
* 股骨外上髁--腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性。
膝关节前侧压痛点
* 髌骨上缘--股四头肌止点病，90° 伸膝抗阻试验阳性；
* 髌骨尖及髌韧带--髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；
* 胫骨结节--胫骨结节骨软骨炎；
* 髌骨内侧缘--髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；
* 髌骨内侧--内侧滑膜皱襞综合症；
* 髌骨两侧至胫骨内外髁--伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。
* 髌韧带两侧--髌下脂肪垫炎。
膝关节内侧压痛点
* 胫骨结节内侧部--鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性；
* 内侧副韧带走行部--内侧副韧带损伤；
* 胫骨平台后内侧部--半膜肌止点炎。
* 关节线平面--半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。
四、膝关节活动度--仰卧位
真性交锁：关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如：断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体。
* 假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。
* 活动终末受限：伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。
五、内外侧稳定性检查--仰卧位
* 完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。
* 内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：
* 关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。
* 这需要经过应力位摄片来确定。
* 在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳。
* 在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。
* 当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。
* 屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。
* 屈膝20° 时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。
六、轴移试验和反向轴移试验--仰卧位
* 轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。
* 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。
* 轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。
* 轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况；
* 反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。
* 轴移试验：
* 完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；
* 屈膝近20°，若有前交叉韧带断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；
* 屈膝近40°，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。
反向轴移试验：
一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度 ......
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