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    解读《丙型肝炎防治指南》

    李梦东

    作者单位:410038 重庆市第三军医大学西南医院

    作者简介:李梦东 教授,博士生导师

    丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症和纤

    维化 ,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC) 。中华医

    学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专

    家 ,制定了我国丙型肝炎防治指南(下称指南)

    [1 ]

    ,对我国丙肝

    的防治起到了推动和指导作用。但是 ,在指南中仍有几个问题

    存在争议 ,值得提出来加以讨论。

    一、 HCV基因组的结构特点及其亚型 HCV 属于黄病毒

    科 ,其基因组为单股正链 RNA ,易变异。Simmonds把 HCV分为

    6个基因型 (同源性在 56 %～72 %) ,11 个主要亚型 (同源性

    74 %～86 %) ,可能还会发现新的亚型。分型方法有型特异性

    引物 PCR法、限制性片段长度多态性分析法、经型探针杂交法、直接测序法及基因芯片法等[2 ]。当前在较保守的 5’非编码区

    (5’ NC区)已证明至少有 12a、 b、 c ,22a、 b、 c ,32a、 b ,4、 5 及 6 等 6

    个大的基因型。美国大多数分离株为基因1a型(60 %)及 1b型

    (20 %)

    [3 ]。王宇等调查证明 ,我国北方地区(沈阳、哈密及兰

    州) 3型感染率为30 %～50 % ,南方地区(南京、南宁、成都)则以

    2型感染为主(90 %～100 %) ,而杜绍财等的报告则认为北方

    (北京、西安) 2 型感染者为 80 %～85 % ,3 型感染者为 15 %～

    19 %;南方(重庆、武汉、广州、广西) 2型感染者为 80 %～100 % ,3型感染者为0～13 %[4 ]。[指南]中认为我国 1b型(约占 60 %

    ～80 %)和 2a 型较常见 ,其中以 1b 型为主 ,某些地区有 1a、 2b

    和3b报道 ,6型主要见于香港、澳门地区及南方边境省份 ,在

    [指南]中提到有3c型 ,是很特殊的 ,但均未说明其地区分布及

    频率 ,显然与以往的结果出入较大 ,而无法参与对比。也可能

    因研究方法的不同 ,所得结果混乱 ,很难进行正确评估。当前

    已经明确的是被 HCV基因 1 型感染的患者 ,经治疗后 SVR显

    然不如基因2 型或 3 型感染者的治疗效果。也许深入研究影

    响 HCV感染者治疗效果的宿主因素更具有重要的实际意义。

    二、确立丙型肝炎诊断的实验方法

    (一)血清生化学检测 丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨

    酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度 ,但 ALT、AST水平与 HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程

    度不一定平行。慢性丙型肝炎患者中 ,约 30 %ALT水平正常 ,约40 %ALT水平低于 2 倍正常值上限。虽然大多数此类患者

    只有轻度肝损伤 ,但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下

    降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一 ,这对于治疗前

    ALT水平正常者评估疗效带来麻烦。

    (二)抗2HCV检测 酶免疫法( EIA)检测抗2HCV适用于高

    危人群的筛查 ,也可用于 HCV感染者的初筛。但抗2HCV阴转

    与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代 EIA法检测

    丙型肝炎患者 ,其敏感度和特异性可达 99 %。因此 ,不需要用

    重组免疫印迹法(RIBA)验证(一家言 ,编者注) 。但一些行血液

    透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗2HCV 假

    阳性或假阴性。因此 ,HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否

    合并感染 HCV。

    (三) HCV RNA检测 在 HCV急性感染期 ,在血浆或血清

    中的病毒基因组水平可达到105

    ～107

    拷贝/ ml。在 HCV慢性感

    染者中 ,HCV RNA水平在不同个体之间存在很大差异 ,变化范

    围在5×104

    ～5 ×106

    拷贝/ ml ,但同一患者的血液中 HCV RNA

    水平相对稳定。

    1. HCV RNA定性检测 以核酸扩增试验(nucleic acid am2

    plification ,NAT)可直接检测血清中 HCV RNA是否存在。应用最

    多的是 RT 2PCR 技术。近来转录介导的靶扩增 PCR ( transcrip2

    tion2mediated target amplification PCR ,TMA)其灵敏度非常高。这

    些 HCV RNA定性技术的特异性超过98 %。我国 FDA批准的实

    时荧光 PCR已被广泛用于临床检测 ,这类试验特异、价廉 ,防污

    染好 ,灵敏度为1× 103

    拷贝/ ml ,但病毒低水平时实验的稳定性

    稍差。在临床应用中 PCR技术单项阳性的定性结果可以确诊

    HCV感染。但单项阴性要考虑是由于病毒低水平的结果 ,应进

    行随访。此外 ,尚应注意由试剂运输和保存不妥 ,可成假阴性。

    操作的污染 ,则可出现假阳性[2 ]。对抗2HCV阳性的 HCV持续

    感染者 ,需要通过 HCV RNA定性试验确证。

    在美国当前已被 FDA 批准的 HCV RNA 定性试验有两种

    PCR技术: (1) Amplicor Hepatitis C virus Test ,version2. 0 ; (2) Cobas

    Amplicor Hepatitis C virus Test ,version 2. 0。这两种试剂皆系罗氏

    公司产品。另外还有一些尚未被批准的市售试剂也在一些实

    验室应用[3 ]。

    2. HCV RNA 定量检测 定量聚合酶链反应 ( quantitative

    PCR ,qPCR) 、分支DNA(branched DNA assay ,bDNA) 、定时荧光定

    量 PCR法均可检测 HCV RNA病毒载量。国外 HCV RNA定量

    检测试验盒有 PCR 扩增的 Cobas V2. 0、 SuperQuant、 LCx HCV

    RNA定量分析法等 ,但 bDNA的 Versant HCV RNA2. 0和 3. 0 定

    量分析法应用较为广泛。HCV定量试验可精确地检测血清中

    HCV的载量 ,是预测和观察抗病毒效果的重要指标。由于各种

    定量分析技术的结果有一定的差异性 ,世界卫生组织(WHO)已

    经建立 HCV核酸定量检测标准 ,是以“IU”来表示。国内学者及

    [指南]指出 ,目前各试验的低限为 30～615IU/ ml ,高限为 5000

    000～7700 000IU/ ml。若检测数超过上限 ,则应稀释 10～100 倍

    再检测[2 ]。国内的实时荧光定量 PCR 法获得 FDA 的正式批

    · 663 · 实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期 J Clin Hepatol ,December 2005. Vol . 8 ,No. 6准。不同 HCV RNA定量检测法可用拷贝/ ml 和 IU/ ml 两种表

    示方法 ,两者之间进行换算时 ,应采用不同检测方法的换算方

    式 ,如罗氏公司 Cobas V2. 0的 IU/ ml 与美国国立遗传学研究所

    的 SuperQuant拷贝数/ ml 换算方式是: IU/ ml = 0. 854 ×拷贝数/

    ml + 0. 538[1 ] ......