眼科病历模板 .doc
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参见附件(74KB)。
病历模版
眼科住院病历
床号住院号：
姓名性别 男/女年龄岁职业 民族婚姻 已/未 籍贯
工作单位 通信地址
入院日期年 月 日时病史叙述者 病史以下病史记录内容真实、准确。
患者(或委托人)：主诉： 现病史：既往史：平素全身健康状况：良好一般 较差外伤史：无 有( )传染病史：无 有( )手术史：无 有( )药物过敏史：无有()个人史：嗜烟(无 有 时间量 支/日)嗜酒(无 有 时间量 mL/日)婚姻史：无 有 配偶身体状况(体健 较差 疾病：)月经及生育史：月经(-- )生育(G P )无此项家族史：同类病史无有体 格 检 查
一般情况：体温 ·C 脉搏次/分 呼吸 次/分
血压mmHg体重 Kg
发育：正常不良 超常
营养：良好中等不良 恶病质
面容： 无病容 急性病容慢性病容
表情：自然痛苦忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位： 自动被动强迫
神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查： 合作 不合作
皮肤粘膜：正常潮红 苍白紫绀 黄染色素沉着 皮疹皮下出血 水肿
(部位及特点： )
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大 肿大(部位及特点：)
头面颈部：头颅：正常畸形(部位及特点： )
鼻：正常 异常(部位及特点：)
扁桃体：无肿大肿大ⅠⅡⅢ ( 侧)脓性分泌物：无有
咽充血：无有 口腔： 正常异常
甲状腺：正常肿大 ⅠⅡⅢ( 侧)胸部：胸廓：正常异常 (桶胸 扁平胸)
肺：扣诊：正常 异常(过清音浊音部位：)
听诊：呼吸音正常 异常(干罗音湿罗音部位：)
心：心率次/分心律(齐 不齐)
杂音无有(性质)
腹部： 外形：正常异常(膨隆舟状) 腹肌紧张：无有
包块：无有(部位及特点：)
肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下cm
脾脏：未扪及 肋下 cm
肾区叩痛：无 有( 侧)
脊柱四肢：正常 畸形
神经系统：生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出专 科 检 查眼别右眼 左眼视力远光定位色觉红()
绿()
蓝()远光定位色觉红()
绿()
蓝()近近矫矫眼睑正常 红肿下垂
其它：正常 红肿下垂
其它：泪器泪囊挤压
泪腺 正常 肿大泪囊挤压
泪腺 正常 肿大结膜正常 充血(浅深 混合)
水肿分泌物
出血：无 有(部位：)正常 充血(浅深 混合)
水肿分泌物
出血：无 有(部位：)巩膜正常异常 正常异常角膜透明水肿混浊
KP：无有透明水肿混浊
KP：无有前房深度正常 异常
AR:无有( )深度正常 异常
AR:无有( )虹膜 纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有(部位： )
色泽：正常异常
新生血管：无 有纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有(部位： )
色泽：正常异常
新生血管：无 有瞳孔圆 不圆 位置：
直径： mm对光反射：无有
粘连() 圆 不圆 位置：
直径： mm对光反射：无有
粘连()晶体混浊：无有(部位：)
程度：C N P
核硬度：震颤有无
脱位：无 有(全脱位半脱位)
脱位方向：混浊：无有(部位：)
程度：C N P
核硬度：震颤有无
脱位：无 有(全脱位半脱位)
脱位方向：玻璃体透明混浊()
PVR 无有( )透明混浊()
PVR 无有( )眼底视乳头：正常异常()
血管：正常 异常()
黄斑：正常 异常()
视网膜：正常 水肿出血
渗出 脱离 裂孔
图示:
视乳头：正常异常()
血管：正常 异常()
黄斑：正常 异常()
视网膜：正常 水肿出血
渗出 脱离 裂孔
图示:
眼球位置、运动视野正常 异常()正常 异常()眼压其它IOL屈光度实验室及器械检查结果病史摘要：诊疗计划： 入院诊断： 记录者:
审阅者：
病历模版
眼科住院病历
床号住院号：
姓名性别 男/女年龄岁职业 民族婚姻 已/未 籍贯
工作单位 通信地址
入院日期年 月 日时病史叙述者 病史以下病史记录内容真实、准确。
患者(或委托人)：主诉： 现病史：既往史：平素全身健康状况：良好一般 较差外伤史：无 有( )传染病史：无 有( )手术史：无 有( )药物过敏史：无有()个人史：嗜烟(无 有 时间量 支/日)嗜酒(无 有 时间量 mL/日)婚姻史：无 有 配偶身体状况(体健 较差 疾病：)月经及生育史：月经(-- )生育(G P )无此项家族史：同类病史无有体 格 检 查
一般情况：体温 ·C 脉搏次/分 呼吸 次/分
血压mmHg体重 Kg
发育：正常不良 超常
营养：良好中等不良 恶病质
面容： 无病容 急性病容慢性病容
表情：自然痛苦忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位： 自动被动强迫
神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查： 合作 不合作
皮肤粘膜：正常潮红 苍白紫绀 黄染色素沉着 皮疹皮下出血 水肿
(部位及特点： )
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大 肿大(部位及特点：)
头面颈部：头颅：正常畸形(部位及特点： )
鼻：正常 异常(部位及特点：)
扁桃体：无肿大肿大ⅠⅡⅢ ( 侧)脓性分泌物：无有
咽充血：无有 口腔： 正常异常
甲状腺：正常肿大 ⅠⅡⅢ( 侧)胸部：胸廓：正常异常 (桶胸 扁平胸)
肺：扣诊：正常 异常(过清音浊音部位：)
听诊：呼吸音正常 异常(干罗音湿罗音部位：)
心：心率次/分心律(齐 不齐)
杂音无有(性质)
腹部： 外形：正常异常(膨隆舟状) 腹肌紧张：无有
包块：无有(部位及特点：)
肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下cm
脾脏：未扪及 肋下 cm
肾区叩痛：无 有( 侧)
脊柱四肢：正常 畸形
神经系统：生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出专 科 检 查眼别右眼 左眼视力远光定位色觉红()
绿()
蓝()远光定位色觉红()
绿()
蓝()近近矫矫眼睑正常 红肿下垂
其它：正常 红肿下垂
其它：泪器泪囊挤压
泪腺 正常 肿大泪囊挤压
泪腺 正常 肿大结膜正常 充血(浅深 混合)
水肿分泌物
出血：无 有(部位：)正常 充血(浅深 混合)
水肿分泌物
出血：无 有(部位：)巩膜正常异常 正常异常角膜透明水肿混浊
KP：无有透明水肿混浊
KP：无有前房深度正常 异常
AR:无有( )深度正常 异常
AR:无有( )虹膜 纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有(部位： )
色泽：正常异常
新生血管：无 有纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有(部位： )
色泽：正常异常
新生血管：无 有瞳孔圆 不圆 位置：
直径： mm对光反射：无有
粘连() 圆 不圆 位置：
直径： mm对光反射：无有
粘连()晶体混浊：无有(部位：)
程度：C N P
核硬度：震颤有无
脱位：无 有(全脱位半脱位)
脱位方向：混浊：无有(部位：)
程度：C N P
核硬度：震颤有无
脱位：无 有(全脱位半脱位)
脱位方向：玻璃体透明混浊()
PVR 无有( )透明混浊()
PVR 无有( )眼底视乳头：正常异常()
血管：正常 异常()
黄斑：正常 异常()
视网膜：正常 水肿出血
渗出 脱离 裂孔
图示:
视乳头：正常异常()
血管：正常 异常()
黄斑：正常 异常()
视网膜：正常 水肿出血
渗出 脱离 裂孔
图示:
眼球位置、运动视野正常 异常()正常 异常()眼压其它IOL屈光度实验室及器械检查结果病史摘要：诊疗计划： 入院诊断： 记录者:
审阅者：
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