隐源性肝炎的诊治策略.ppt
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参见附件(579KB)。
隐源性肝炎的诊治策略
基本概念
肝炎综合征的概念
? 工作定义：肝炎是一组由特定的临床、生化和病理学发现组成的综合征。
? 临床表现：损肝因素+肝炎相关症状和体征。
? 生化改变：以血清转氨酶升高为主的生化异常。
? 影像改变：肝损图像，肝、脾肿大。
? 病理特征：弥漫性肝实质性炎症。
肝炎综合征的分类
? 病因学分类
? 伴随疾病分类
? 发病机制分类
? 组织学分类
? 排除法分类
病因学分类
? 感染性 急性病毒感染 慢性病毒性肝炎 真菌 寄生虫细菌分支杆菌 钩端螺旋体
? 非感染性酒精药物和毒物 遗传性/先天性疾病
获得性代谢性
其他
伴随疾病分类
? 风湿性疾病累积肝脏
? 炎症性肠病的肠外表现
? 伤寒、败血症伴肝脏损害
? 血液系统肿瘤累及肝脏
? 胆胰疾病继发性肝损伤
肝炎系全身性疾病或其邻近脏器疾病累及肝脏的表现
发病机制分类
? 自身免疫性肝炎
? 变态反应性肝炎
? 缺血性肝炎
? 肝移植排斥反应
? 移植物抗宿主病
组织学分类
? 非酒精性脂肪性肝炎
? 肉芽性肝炎
? 难以分类的肝炎？隐源性肝炎？
? 假性肝炎
非肝炎的肝脏病
非肝脏的其他疾病
大致正常肝组织
隐源性肝炎
? 定义：异质性疾病，病因和发病机制隐匿，组织病理学缺乏特征性表现。
? 同义词：病因未明性肝炎、不明原因性肝炎；未分类肝炎、特发性肝炎
? 近义词：非甲-非戊型肝炎；非甲-非庚型肝炎；病毒性肝炎，未分型；病毒性肝炎，病原未定
隐源性肝炎的概况
? 临床表现：不一，从亚临床型、生化异常，至重症肝炎、失代偿期肝硬化。
? 分类：急性、慢性、隐源性肝硬化。
? 流行病学：非甲-戊型肝炎占病毒性肝炎的15-20%以上，不明原因性肝炎的10%-15%以上，肝硬化的5%-10%以上。
? 危害：与失代偿期肝硬化、原发性肝癌、肝功能衰竭密切相关。隐源性肝硬化是美国接受肝移植患者肝硬化的第三位原因。
原因分析
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
病毒感染
? 已知肝炎病毒感染漏诊
? 非嗜肝病毒感染
? 新型肝炎病毒感染?
已知肝炎病毒感染李彤,庄辉.中华内科杂志,2003;42:435-437
? 范金水等检测我国8个城市184例非甲-非戊型肝炎病人，其中HBV-DNA单轮PCR阳性率为9.1-23.5%，缫式PCR阳性率31.8-62.5%。
? 庄辉等发现在我国6个城市104例非甲-非戊型肝炎病人，55.7%为已知肝炎病毒现症感染。
? 何忠平等及国外Chemin 等也有类似研究结果报道。
血清学标记物阴性的病毒性肝炎常见原因
? 病毒基因的多态性及变异，以及机体对病毒的免疫应答低下或处于"窗口期"，导致血清病毒免疫学标记物阴性。
? 试剂盒的特异性和灵敏度不够，导致血清病毒免疫学和(或)基因检测无阳性发现。
? 其他：抗-HBs阳性的慢性乙型肝炎(3-6%)
血清学标记物阴性的病毒性肝炎(<5%)
血清HBV DNA阴性的慢性HBV感染
"大三阳"标本出现HBVDNA阴性结果 王火生,等. 中华肝脏病杂志 2006;14:541-543
? 原因之一: 核苷酸类似物抗病毒治疗后直接抑制病毒复制.
? 原因之二: 与试剂有关,即为假阴性或漏检. PCR引物区突变是PCR扩增失败的常见原因.
? 诊断对策:必须采用不同厂家试剂或不同引物对标本进行扩增.
重视非嗜肝病毒的损肝作用
? 可导致肝脏损害的"非"嗜肝病毒很多，包括巨细胞病毒、EB病毒、1型人类疮疹病毒、HIV等
? 与HAV一样，非嗜肝病毒偶尔亦可导致慢性肝炎
? 此外，尚需重视肝结核等其他病原体感染的可能
非嗜肝病毒所致肝炎的临床特征 中华肝脏病杂志,2004;12(3):129-130
? 病例：68例非甲-非戌型肝炎，其中男41例，平均年龄30.6岁。检测单纯疱疹病毒、EB病毒、MCV、柯萨奇病毒的IgM抗体及自身抗体。
? 结果：非嗜肝病毒感染43例(单纯疱疹病毒9例,EB病毒12例,MCV8例,柯萨奇病毒14例)，AMA/ANA阳性13例，不明原因12例。
? 特点：非嗜肝病毒感染所致肝炎大多发生在冬春季节，症状类似于急性病毒性肝炎轻型，但血清ALT(743+/-142U/ml)、TB( 97.4+/-47.3umol/L)、平均住院日(15.8+/-4.5d)均较同期所收急性病毒性肝炎轻。
肝炎病毒研究大事记
? 1965年，发现澳大利亚抗原(HAA)即HBsAg
? 1971年，发现HBV DNA多聚酶
? 1973年，发现HAV病毒颗粒
? 1975年，提出NANB肝炎的概念
? 1977年，发现delta抗原和抗体
? 1987年，发现HEV病毒颗粒
? 1989年，HCV、HEV基因相继克隆成功
? 1994年，发现已型肝炎病毒(HFV)
? 1995年，发现庚型肝炎病毒，GBV-A,B,C
? 1997年，发现TT病毒
? 2000年，发现SEN病毒
新型嗜肝病毒感染? NO
? 临床诊断为病毒性肝炎患者，约10%-20%为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学标记阴性。
? 近10年来陆续发现HGV、TTV以及其他相关病毒，但现有流行病学和临床资料并不支持这些新病毒是"非甲-非戊型肝炎"的病原。
HGV和TTV是肝炎病毒吗？
缪晓辉,肝脏,2001,6:74-78
> 在不同肝炎病人，甚至在所有人群中的感染率无显著差异
> 在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率
> 血清HGV RNA阳性者肝组织中未找到病毒基因
> 病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致
> 灵长类动物实验结果并未发现其对肝脏有明显损害
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
药物与中毒性肝病
? 服药史询问不细致
? 难以启齿的原因(自杀、减肥、吸毒、壮阳)
? 自认为安全的物质(草药、保健品，保肝药、转阴药)
? 环境中(工作、家庭、社区、饮水)化学物质和毒物中毒
? 临床表现不典型 用药至症状出现时间在4天以内或8周以上，或在停药后7天才出现，停药后肝损伤持续2个月以上
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 酒精性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
酒精性肝病
? 医生未问饮酒史或病人有意隐瞒
? 中毒的饮酒量因人而异，适量饮酒者肝损病因难以判断
? 无理想的反映酒精滥用和酒精性肝损害的敏感指标
? 戒酒并非对所有ALD患者均有效 部分病人戒酒后AH持续存在,25%的患者5年进展至肝硬化
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 酒精性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
自身免疫性肝炎
? 总认为少见或误认为系女性的专利
? ANA和anti-SMA阴性或滴度较低
? 未能检测所有相关自身抗体
? 因自身抗体无特异性,误认为假阳性
? 自身抗体测定有时相性和阶段性
? 疾病早期难以满足AIH的诊断标准
? AIH、PBC、PSC并存,导致诊断复杂化
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 酒精性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
肝豆状核变性齐俊英,等.中华肝脏病杂志,2006;14:548-549
? 临床表现多种多样: 肝型、神经型、肝神经型。"病因不明的慢性肝炎"、罕见的暴发性肝病，或以骨骼、肾脏、心脏改变为首发症状。
? 头颅CT、MRI的影像学改变并不是Wilson病所特有。
? Kayser-Fleischer角膜环 在裂隙灯下才能见到，肝型检出率仅50%-60%。
? 5%-15%的患者血清铜兰蛋白正常(>20mg/ml)。
? 由于尿液采样错误、容器不洁或实验操作不慎等原因，24hr 尿铜排泄量可小于50-100ug。
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
未知原因
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
美国成人血清转氨酶升高病因分析 Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
? 1988-1994年NHNESIII调查了15676名17岁以上居民，发现7.9%的人群血清ALT和/或AST升高
? 31%的转氨酶异常有因可寻,其中酒精性43.6%,丙肝22.6%,血色病可能11%,乙肝3.1%,混合性占19.7%
? 69%病因未明的转氨酶异常，主要与BMI、腰围、TG及IFG有关，女性还与DM和高血压有关
血清转氨酶异常危险因素分析 Dig Dis Sci2002;47:549-55
? 12808例日本男性铁路工人体检，发现282例非病毒性肝炎性血清转氨酶升高，并与 9783例健康成人作对照。
? 相关分析显示， ALT升高主要与肥胖、缺乏运动、高TC血症、高TG血症密切相关。
? 相关分析显示，AST升高主要与嗜酒、高TG血症、T2DM密切相关。
肥胖与美国成人血清ALT的关系Gastroenterology2003;124:71-79
? 研究对象为NHNESIII中无损肝因素存在的5724例成人
? 血清ALT异常率为2.8%,其中65%伴有超重和肥胖
? 多元回归分析显示,内脏性肥胖、高瘦素血症和高胰岛素血症与血清ALT增高密切相关
肥胖与美国成人血清ALT的关系Am J Gastroenterol 2006;101:76-82
? 研究对象为NHNES1999-2002年中无损肝因素存在的6823名成年人。
? 血清ALT(>43U/L)、AST(>40U/L)或两者均异常分别为8.9%,4.9%及9.8%。
? 多元回归分析显示,腰围、BMI、男性、年轻等与血清ALT增高密切相关。
? 有报道，2287例NAFLD患者ALT升高率仅21%(Hepatology,2004;40:1387-95)。
美国儿童血清ALT异常与肥胖 Strauss RS,et al.J Pediatr 2000;136:727
? 1988-91 年NHANES Ⅲ 调查发现，12-18岁儿童中超重者占16% ，其中5%血清ALT升高。
? 12-18岁儿童中肥胖占10%，其中9.5%血清 ALT升高(M10.8%，F7.8%)。
? 在16-18岁肥胖少年中，血清ALT升高占14-16%。
? 2001年调查表明，肥胖已成为青少年血清转氨酶升高的首要原因。......（后略) ......
隐源性肝炎的诊治策略
基本概念
肝炎综合征的概念
? 工作定义：肝炎是一组由特定的临床、生化和病理学发现组成的综合征。
? 临床表现：损肝因素+肝炎相关症状和体征。
? 生化改变：以血清转氨酶升高为主的生化异常。
? 影像改变：肝损图像，肝、脾肿大。
? 病理特征：弥漫性肝实质性炎症。
肝炎综合征的分类
? 病因学分类
? 伴随疾病分类
? 发病机制分类
? 组织学分类
? 排除法分类
病因学分类
? 感染性 急性病毒感染 慢性病毒性肝炎 真菌 寄生虫细菌分支杆菌 钩端螺旋体
? 非感染性酒精药物和毒物 遗传性/先天性疾病
获得性代谢性
其他
伴随疾病分类
? 风湿性疾病累积肝脏
? 炎症性肠病的肠外表现
? 伤寒、败血症伴肝脏损害
? 血液系统肿瘤累及肝脏
? 胆胰疾病继发性肝损伤
肝炎系全身性疾病或其邻近脏器疾病累及肝脏的表现
发病机制分类
? 自身免疫性肝炎
? 变态反应性肝炎
? 缺血性肝炎
? 肝移植排斥反应
? 移植物抗宿主病
组织学分类
? 非酒精性脂肪性肝炎
? 肉芽性肝炎
? 难以分类的肝炎？隐源性肝炎？
? 假性肝炎
非肝炎的肝脏病
非肝脏的其他疾病
大致正常肝组织
隐源性肝炎
? 定义：异质性疾病，病因和发病机制隐匿，组织病理学缺乏特征性表现。
? 同义词：病因未明性肝炎、不明原因性肝炎；未分类肝炎、特发性肝炎
? 近义词：非甲-非戊型肝炎；非甲-非庚型肝炎；病毒性肝炎，未分型；病毒性肝炎，病原未定
隐源性肝炎的概况
? 临床表现：不一，从亚临床型、生化异常，至重症肝炎、失代偿期肝硬化。
? 分类：急性、慢性、隐源性肝硬化。
? 流行病学：非甲-戊型肝炎占病毒性肝炎的15-20%以上，不明原因性肝炎的10%-15%以上，肝硬化的5%-10%以上。
? 危害：与失代偿期肝硬化、原发性肝癌、肝功能衰竭密切相关。隐源性肝硬化是美国接受肝移植患者肝硬化的第三位原因。
原因分析
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
病毒感染
? 已知肝炎病毒感染漏诊
? 非嗜肝病毒感染
? 新型肝炎病毒感染?
已知肝炎病毒感染李彤,庄辉.中华内科杂志,2003;42:435-437
? 范金水等检测我国8个城市184例非甲-非戊型肝炎病人，其中HBV-DNA单轮PCR阳性率为9.1-23.5%，缫式PCR阳性率31.8-62.5%。
? 庄辉等发现在我国6个城市104例非甲-非戊型肝炎病人，55.7%为已知肝炎病毒现症感染。
? 何忠平等及国外Chemin 等也有类似研究结果报道。
血清学标记物阴性的病毒性肝炎常见原因
? 病毒基因的多态性及变异，以及机体对病毒的免疫应答低下或处于"窗口期"，导致血清病毒免疫学标记物阴性。
? 试剂盒的特异性和灵敏度不够，导致血清病毒免疫学和(或)基因检测无阳性发现。
? 其他：抗-HBs阳性的慢性乙型肝炎(3-6%)
血清学标记物阴性的病毒性肝炎(<5%)
血清HBV DNA阴性的慢性HBV感染
"大三阳"标本出现HBVDNA阴性结果 王火生,等. 中华肝脏病杂志 2006;14:541-543
? 原因之一: 核苷酸类似物抗病毒治疗后直接抑制病毒复制.
? 原因之二: 与试剂有关,即为假阴性或漏检. PCR引物区突变是PCR扩增失败的常见原因.
? 诊断对策:必须采用不同厂家试剂或不同引物对标本进行扩增.
重视非嗜肝病毒的损肝作用
? 可导致肝脏损害的"非"嗜肝病毒很多，包括巨细胞病毒、EB病毒、1型人类疮疹病毒、HIV等
? 与HAV一样，非嗜肝病毒偶尔亦可导致慢性肝炎
? 此外，尚需重视肝结核等其他病原体感染的可能
非嗜肝病毒所致肝炎的临床特征 中华肝脏病杂志,2004;12(3):129-130
? 病例：68例非甲-非戌型肝炎，其中男41例，平均年龄30.6岁。检测单纯疱疹病毒、EB病毒、MCV、柯萨奇病毒的IgM抗体及自身抗体。
? 结果：非嗜肝病毒感染43例(单纯疱疹病毒9例,EB病毒12例,MCV8例,柯萨奇病毒14例)，AMA/ANA阳性13例，不明原因12例。
? 特点：非嗜肝病毒感染所致肝炎大多发生在冬春季节，症状类似于急性病毒性肝炎轻型，但血清ALT(743+/-142U/ml)、TB( 97.4+/-47.3umol/L)、平均住院日(15.8+/-4.5d)均较同期所收急性病毒性肝炎轻。
肝炎病毒研究大事记
? 1965年，发现澳大利亚抗原(HAA)即HBsAg
? 1971年，发现HBV DNA多聚酶
? 1973年，发现HAV病毒颗粒
? 1975年，提出NANB肝炎的概念
? 1977年，发现delta抗原和抗体
? 1987年，发现HEV病毒颗粒
? 1989年，HCV、HEV基因相继克隆成功
? 1994年，发现已型肝炎病毒(HFV)
? 1995年，发现庚型肝炎病毒，GBV-A,B,C
? 1997年，发现TT病毒
? 2000年，发现SEN病毒
新型嗜肝病毒感染? NO
? 临床诊断为病毒性肝炎患者，约10%-20%为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学标记阴性。
? 近10年来陆续发现HGV、TTV以及其他相关病毒，但现有流行病学和临床资料并不支持这些新病毒是"非甲-非戊型肝炎"的病原。
HGV和TTV是肝炎病毒吗？
缪晓辉,肝脏,2001,6:74-78
> 在不同肝炎病人，甚至在所有人群中的感染率无显著差异
> 在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率
> 血清HGV RNA阳性者肝组织中未找到病毒基因
> 病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致
> 灵长类动物实验结果并未发现其对肝脏有明显损害
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
药物与中毒性肝病
? 服药史询问不细致
? 难以启齿的原因(自杀、减肥、吸毒、壮阳)
? 自认为安全的物质(草药、保健品，保肝药、转阴药)
? 环境中(工作、家庭、社区、饮水)化学物质和毒物中毒
? 临床表现不典型 用药至症状出现时间在4天以内或8周以上，或在停药后7天才出现，停药后肝损伤持续2个月以上
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 酒精性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
酒精性肝病
? 医生未问饮酒史或病人有意隐瞒
? 中毒的饮酒量因人而异，适量饮酒者肝损病因难以判断
? 无理想的反映酒精滥用和酒精性肝损害的敏感指标
? 戒酒并非对所有ALD患者均有效 部分病人戒酒后AH持续存在,25%的患者5年进展至肝硬化
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 酒精性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
自身免疫性肝炎
? 总认为少见或误认为系女性的专利
? ANA和anti-SMA阴性或滴度较低
? 未能检测所有相关自身抗体
? 因自身抗体无特异性,误认为假阳性
? 自身抗体测定有时相性和阶段性
? 疾病早期难以满足AIH的诊断标准
? AIH、PBC、PSC并存,导致诊断复杂化
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 酒精性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
肝豆状核变性齐俊英,等.中华肝脏病杂志,2006;14:548-549
? 临床表现多种多样: 肝型、神经型、肝神经型。"病因不明的慢性肝炎"、罕见的暴发性肝病，或以骨骼、肾脏、心脏改变为首发症状。
? 头颅CT、MRI的影像学改变并不是Wilson病所特有。
? Kayser-Fleischer角膜环 在裂隙灯下才能见到，肝型检出率仅50%-60%。
? 5%-15%的患者血清铜兰蛋白正常(>20mg/ml)。
? 由于尿液采样错误、容器不洁或实验操作不慎等原因，24hr 尿铜排泄量可小于50-100ug。
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
未知原因
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
美国成人血清转氨酶升高病因分析 Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
? 1988-1994年NHNESIII调查了15676名17岁以上居民，发现7.9%的人群血清ALT和/或AST升高
? 31%的转氨酶异常有因可寻,其中酒精性43.6%,丙肝22.6%,血色病可能11%,乙肝3.1%,混合性占19.7%
? 69%病因未明的转氨酶异常，主要与BMI、腰围、TG及IFG有关，女性还与DM和高血压有关
血清转氨酶异常危险因素分析 Dig Dis Sci2002;47:549-55
? 12808例日本男性铁路工人体检，发现282例非病毒性肝炎性血清转氨酶升高，并与 9783例健康成人作对照。
? 相关分析显示， ALT升高主要与肥胖、缺乏运动、高TC血症、高TG血症密切相关。
? 相关分析显示，AST升高主要与嗜酒、高TG血症、T2DM密切相关。
肥胖与美国成人血清ALT的关系Gastroenterology2003;124:71-79
? 研究对象为NHNESIII中无损肝因素存在的5724例成人
? 血清ALT异常率为2.8%,其中65%伴有超重和肥胖
? 多元回归分析显示,内脏性肥胖、高瘦素血症和高胰岛素血症与血清ALT增高密切相关
肥胖与美国成人血清ALT的关系Am J Gastroenterol 2006;101:76-82
? 研究对象为NHNES1999-2002年中无损肝因素存在的6823名成年人。
? 血清ALT(>43U/L)、AST(>40U/L)或两者均异常分别为8.9%,4.9%及9.8%。
? 多元回归分析显示,腰围、BMI、男性、年轻等与血清ALT增高密切相关。
? 有报道，2287例NAFLD患者ALT升高率仅21%(Hepatology,2004;40:1387-95)。
美国儿童血清ALT异常与肥胖 Strauss RS,et al.J Pediatr 2000;136:727
? 1988-91 年NHANES Ⅲ 调查发现，12-18岁儿童中超重者占16% ，其中5%血清ALT升高。
? 12-18岁儿童中肥胖占10%，其中9.5%血清 ALT升高(M10.8%，F7.8%)。
? 在16-18岁肥胖少年中，血清ALT升高占14-16%。
? 2001年调查表明，肥胖已成为青少年血清转氨酶升高的首要原因。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 《肝炎健康生活指南》(望岳)扫描版.pdf
- 18.当代名医临证精华 - 肝炎肝硬化专辑.pdf
- 2008324827587349乙型肝炎病毒专家共识(上).pdf
- 名老中医治疗重型肝炎经验.pdf
- 《慢性病毒性肝炎》聂广，樊群 编著.pdf
- AASLD更新丙型肝炎诊治指南.pdf
- 2008324830237349乙型肝炎病毒专家共识(下).pdf
- 肝内胆汁淤积性肝炎的治疗进展.pdf
- 慢性乙型肝炎防治指南(一).pdf
- 2010-慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒专家共识.pdf
- 乙型肝炎病毒感染在IgA肾病中的发病作用.pdf
- 穴位埋线治疗肝炎综合征38例.pdf
- 戒酒与减肥在病毒性肝炎治疗中的作用.pdf
- 穴位埋线加中药治疗慢性乙型肝炎35例.pdf
- 解毒活血汤治疗急性黄疸肝炎50例.pdf