急性肾功能的衰竭肾脏替代治疗-现状与进展.ppt
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参见附件(205KB)。
急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展
急性肾功能衰竭的流行病学
急性肾功能衰竭的流行病学
* 2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)
* 肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因
* 总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr>3mg/dl 病死率37.8%
急性肾功能衰竭的流行病学
* HARI的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍
* 女性和黑人HARI较低
* 严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势
Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936
急性肾功能衰竭的流行病学
* ARF的病死率很高,30年来没有改变
* 有很多肾脏替代的治疗技术
* ARF常死于多器官功能衰竭
* RRT是ICU研究和争论的中心话题
* 研究的主要内容有......
肾脏替代治疗技术(RRT)
* ARF可供选择的RRT
间断肾脏替代治疗(IRRT)
IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis)
持续肾脏替代治疗(CRRT)
CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD
肾脏替代治疗技术(RRT)
* 透析器的特性对疗效的影响
生物相容性膜的选择
高通量膜(High-flux)的选择
* 剂量的选择( Dosing strategies)与疗效
IRRT的溶质移动
CRRT的溶质移动
CRRT Versus IHD
* 如何选择肾脏替代的方式?
* 血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是争论的焦点
* 血流动力学不稳定的危重病人, CRRT优先选择
CRRT Versus IHD
* CVVH 与 IHD
比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是；
* 部分危重病人不能耐受IHD,因此, CRRT组的病情更重, 死亡率高
* 缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系
CRRT Versus IHD
* 9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究
* 用APACHE-II评分进行危重度分级
* 两组间死亡率无显著差异
Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79
CRRT Versus IHD
* 4个随机对照研究，ARF病例>100
Authors YearPatients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P
Simpson1993 123CAVH/DF,CVVH/DF83 71NS
Kierdorf 1994 100 CVVH93 78NS
Uehlinger2001126 CVVH/DF 49 46NS
Mehta2001 166 CVVH/DF4866 NS
CRRT Versus IHD
* Kellue 2002年汇萃分析( meta-analysis)
13个临床研究,1400例ARF, 包括3个随机研究
* 结果 CRRT与IHD病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29)
Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37
CRRT Versus IHD
* 但是,通过危重度校正, CRRT组的死亡率较低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P<0.01)
* 对sepsis和营养不良的分组研究, CRRT与IHD无差异
* 作者意见,ARF病人 RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究
Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37
CRRT Versus IHD
* 结论
*现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后
* CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日)
* CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院
CRRT versus EDD
* CRRT的缺点
* 需要受过训练的ICU护士
* 持续的抗凝治疗
* 病人不能活动
* 费用较高
CRRT versus EDD
* Extended daily dialysis ( EDD)
* ARF一种新的替代治疗方法
* 日间6-8h的治疗
* 血液和透析液流速在200-300ml/min
* 在ICU中进行
CRRT versus EDD
* 临床研究
CRRT与EDD对比
* EDD可以达到每日液体清除的目的
* 血压稳定
* 平均治疗时间 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p <0.001 )
* 肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p<.001 )
* 病死率2组无显著差异
CRRT versus EDD
* 作者认为
* EDD减少了工作量, 1个护士可以管理更多的病人
* CRRT的护士工作负担较重,* 透析护士短缺
Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300
PD versus CRRT
* 腹膜透析(Peritoneal dialysis)
* 常用于儿童
* 液体和溶质移动的速度较慢
* 适用于血流动力学不稳定的病人
* 与其他替代方式比更简便易行
* 价格便宜
* 不需要抗凝
* 不发达地区更为流行
PD versus CRRT
* 前瞻性、随机、对照研究
* 70例ARF危重病人, 随机分为CVVH组和PD组
* 病死率PD组明显高于CVVH组 ( 47% vs 15% )
*CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快
Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902
PD versus CRRT
* 建议
* PD仅用于血流动力学不稳定的病人
* PD可用于血管通路不良的病人
* 没有CRRT或IHD设备的情况
Bioartificial Kidney
* 生物人工肾
* 猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管
* 具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能
*ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学
Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125
Bioartificial Kidney
* 生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验
* 病例报告
29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF & ARF
使用生物人工肾21.5小时, 肾脏功能改善, 3周后出院.
Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A
透析器特性
* 透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的
* 透析器的特性由膜材料决定
* 与各种血液成分的相容性
* 不同分子量毒素的通透性
不同膜材料构成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等)
疗效?
预后?
透析器特性
* 生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响
Authors yearcaseAPACHE II Mortality Conclusion
Schiffl1995 76232437 66beneficial effect of BCM
Kurtal1995 57 21 2336 28 No difference
Assouad 1996 51NR NR42 36Nodifference
Himmel 1998153 28 2643 54beneficial effect of BCM
Jorres 1999160 24 2340 42 No difference
Gastal2000 159 24 2360 55 Nodifference
Albright2000 66NR NR 27 24No difference
透析器特性
* 上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效
* 汇萃分析(Meta-analysis) 总数722例, BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%)
Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282
透析器特性
* 高通量膜( high-flux M)是指具有高超滤系数( ultrafiltration coefficient )的膜
* 这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过
* 对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用
* HFM是否有更好的疗效?
透析器特性
ARF的毒素
Small Molecules ( MW<300Da)
尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；P甲酚；草酸盐；磷
Middle Molecules ( MW 300-12000 Da )
B2微球蛋白；补体片段(C3a、C5a)；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯)
Large Molecules (MW 12000-50000 Da)
IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF
透析器特性
* Ponikvar 前瞻性，随机研究
* 72例ARF随机分成高通量组和非高通量组
* 存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异
Ponikvar JB，Artif Organs.2001:25:946-950
透析器特性
* Meta-analysis发现
Low-flux BICM vs High-flux BCM
* 病死率无显著差异
* LFBICM组的死亡率大于HFBCM组(无统计学意义)
* 这说明HFBCM可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关
Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282
Dosing Strategies
IHD溶质清除率
* 终末期肾病病人(ESRD)透析适宜性的判断
* 尿素减少率(URR)
* Kt/V ( K=透析器的尿素清除率, t=透析时间, V=尿素分布容积)
* 尿素动力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年肾脏病医生对测量UKM判断ARF透析充分性
Dosing Strategies
* 首发国家肾脏基金透析预后质量指南( National Kidney Foundationg's Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI)提出透析充分性的指标
* URR>65%
* Kt/V>1.2
New York: National Kidney Foundation, Inc;1997
Dosing Strategies
* UKM in ARF
* 蛋白代谢率不同
* 血管通路的血流不良
* 在ARF时不同病人总体水(TBW)不同......（后略) ......
急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展
急性肾功能衰竭的流行病学
急性肾功能衰竭的流行病学
* 2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)
* 肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因
* 总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr>3mg/dl 病死率37.8%
急性肾功能衰竭的流行病学
* HARI的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍
* 女性和黑人HARI较低
* 严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势
Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936
急性肾功能衰竭的流行病学
* ARF的病死率很高,30年来没有改变
* 有很多肾脏替代的治疗技术
* ARF常死于多器官功能衰竭
* RRT是ICU研究和争论的中心话题
* 研究的主要内容有......
肾脏替代治疗技术(RRT)
* ARF可供选择的RRT
间断肾脏替代治疗(IRRT)
IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis)
持续肾脏替代治疗(CRRT)
CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD
肾脏替代治疗技术(RRT)
* 透析器的特性对疗效的影响
生物相容性膜的选择
高通量膜(High-flux)的选择
* 剂量的选择( Dosing strategies)与疗效
IRRT的溶质移动
CRRT的溶质移动
CRRT Versus IHD
* 如何选择肾脏替代的方式?
* 血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是争论的焦点
* 血流动力学不稳定的危重病人, CRRT优先选择
CRRT Versus IHD
* CVVH 与 IHD
比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是；
* 部分危重病人不能耐受IHD,因此, CRRT组的病情更重, 死亡率高
* 缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系
CRRT Versus IHD
* 9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究
* 用APACHE-II评分进行危重度分级
* 两组间死亡率无显著差异
Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79
CRRT Versus IHD
* 4个随机对照研究，ARF病例>100
Authors YearPatients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P
Simpson1993 123CAVH/DF,CVVH/DF83 71NS
Kierdorf 1994 100 CVVH93 78NS
Uehlinger2001126 CVVH/DF 49 46NS
Mehta2001 166 CVVH/DF4866 NS
CRRT Versus IHD
* Kellue 2002年汇萃分析( meta-analysis)
13个临床研究,1400例ARF, 包括3个随机研究
* 结果 CRRT与IHD病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29)
Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37
CRRT Versus IHD
* 但是,通过危重度校正, CRRT组的死亡率较低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P<0.01)
* 对sepsis和营养不良的分组研究, CRRT与IHD无差异
* 作者意见,ARF病人 RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究
Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37
CRRT Versus IHD
* 结论
*现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后
* CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日)
* CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院
CRRT versus EDD
* CRRT的缺点
* 需要受过训练的ICU护士
* 持续的抗凝治疗
* 病人不能活动
* 费用较高
CRRT versus EDD
* Extended daily dialysis ( EDD)
* ARF一种新的替代治疗方法
* 日间6-8h的治疗
* 血液和透析液流速在200-300ml/min
* 在ICU中进行
CRRT versus EDD
* 临床研究
CRRT与EDD对比
* EDD可以达到每日液体清除的目的
* 血压稳定
* 平均治疗时间 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p <0.001 )
* 肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p<.001 )
* 病死率2组无显著差异
CRRT versus EDD
* 作者认为
* EDD减少了工作量, 1个护士可以管理更多的病人
* CRRT的护士工作负担较重,* 透析护士短缺
Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300
PD versus CRRT
* 腹膜透析(Peritoneal dialysis)
* 常用于儿童
* 液体和溶质移动的速度较慢
* 适用于血流动力学不稳定的病人
* 与其他替代方式比更简便易行
* 价格便宜
* 不需要抗凝
* 不发达地区更为流行
PD versus CRRT
* 前瞻性、随机、对照研究
* 70例ARF危重病人, 随机分为CVVH组和PD组
* 病死率PD组明显高于CVVH组 ( 47% vs 15% )
*CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快
Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902
PD versus CRRT
* 建议
* PD仅用于血流动力学不稳定的病人
* PD可用于血管通路不良的病人
* 没有CRRT或IHD设备的情况
Bioartificial Kidney
* 生物人工肾
* 猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管
* 具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能
*ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学
Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125
Bioartificial Kidney
* 生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验
* 病例报告
29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF & ARF
使用生物人工肾21.5小时, 肾脏功能改善, 3周后出院.
Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A
透析器特性
* 透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的
* 透析器的特性由膜材料决定
* 与各种血液成分的相容性
* 不同分子量毒素的通透性
不同膜材料构成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等)
疗效?
预后?
透析器特性
* 生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响
Authors yearcaseAPACHE II Mortality Conclusion
Schiffl1995 76232437 66beneficial effect of BCM
Kurtal1995 57 21 2336 28 No difference
Assouad 1996 51NR NR42 36Nodifference
Himmel 1998153 28 2643 54beneficial effect of BCM
Jorres 1999160 24 2340 42 No difference
Gastal2000 159 24 2360 55 Nodifference
Albright2000 66NR NR 27 24No difference
透析器特性
* 上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效
* 汇萃分析(Meta-analysis) 总数722例, BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%)
Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282
透析器特性
* 高通量膜( high-flux M)是指具有高超滤系数( ultrafiltration coefficient )的膜
* 这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过
* 对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用
* HFM是否有更好的疗效?
透析器特性
ARF的毒素
Small Molecules ( MW<300Da)
尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；P甲酚；草酸盐；磷
Middle Molecules ( MW 300-12000 Da )
B2微球蛋白；补体片段(C3a、C5a)；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯)
Large Molecules (MW 12000-50000 Da)
IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF
透析器特性
* Ponikvar 前瞻性，随机研究
* 72例ARF随机分成高通量组和非高通量组
* 存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异
Ponikvar JB，Artif Organs.2001:25:946-950
透析器特性
* Meta-analysis发现
Low-flux BICM vs High-flux BCM
* 病死率无显著差异
* LFBICM组的死亡率大于HFBCM组(无统计学意义)
* 这说明HFBCM可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关
Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282
Dosing Strategies
IHD溶质清除率
* 终末期肾病病人(ESRD)透析适宜性的判断
* 尿素减少率(URR)
* Kt/V ( K=透析器的尿素清除率, t=透析时间, V=尿素分布容积)
* 尿素动力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年肾脏病医生对测量UKM判断ARF透析充分性
Dosing Strategies
* 首发国家肾脏基金透析预后质量指南( National Kidney Foundationg's Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI)提出透析充分性的指标
* URR>65%
* Kt/V>1.2
New York: National Kidney Foundation, Inc;1997
Dosing Strategies
* UKM in ARF
* 蛋白代谢率不同
* 血管通路的血流不良
* 在ARF时不同病人总体水(TBW)不同......（后略) ......
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