急性上消化道出血.ppt
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参见附件(255kb)。
江苏省中医院消化科 沈洪
前言
* 急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/105人，在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者，尽管内外科技术的改善，多数死亡不可避免。死亡率在专业科室较低，这可能与技术发展无关，而是由于对治疗方案和指导原则的遵循。因此，指导原则有可能改善预后，并且可通过确定低危患者，最优化住院时间，从而可最大程度利用卫生资源。
建议的分级
* A级
●来自大规模随机临床研究的证据。
●荟萃分析
* B级
●高质量的未接受治疗者的非随机队列研究。
●高质量的病例系列报道。
* C级
●专家基于生理学、讨论研究、或一级原则的意见。
定义
●呕血是指呕吐鲜红色血液。
●呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。
●黑粪是指排出柏油样大便。
●便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。
●再出血是指伴发休克(脉率>100次/分，收缩压<100mmHg、中心静脉压下降>5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降>20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。
原因
* 约80%的病例可找到上消化道出血的原因。
表1 急性上消化道出血的原因
医务人员
* 诊断为急性上消化道出血的入院患者应由胃肠病内外科医师与其他学科的会诊医师合作负责。内外科低年医师作24小时观察和有经验的护士进行护理。
入院安排
* 上消化道出血患者应收住入院或转诊到安全的环境。重症患者应收入重症监护室(ICU)。所有接受这些患者的单位应有昼夜的专业医护(包括急诊内镜)。
输血
* 必须有24小时输血服务。血库应备有O型Rh阴性血液以备急用。
内镜检查
* 应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。轻-中度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。
治疗方案
* 上消化道出血处理方案应分发给所有治疗这些患者的医师和护士(包括内外科、老年科、入院处、实验室和药房人员)。
记录
* 必须清楚记录患者入院时和入院后的详细事件，应有正式的内镜报告，准确描述具有预后重要性的条目和治疗方法。
处理
* 患者的处理由出血严重程度、原因以及是否存在其他伴发病而决定。例如，对相对轻度出血的年轻患者可以较快出院，对有多种伴发病的重度出血老年患者应在加护病房中治疗(C级)。
图 1 急性消化道出血的处理流程
出血严重程度的评估
* 入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：
(1) 年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡， 90岁以上患者的死亡危险性为30%。
(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。
出血严重程度的评估
* (3)休克：定义是脉率>100次/分，收缩压<100mmHg。
* (4)内镜检查发现：内镜检查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性(A级)。
* 肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。
复苏
* 治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识别伴发疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。但目前尚无有关这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的，实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比，评分系统与临床试验更具有相关性。
复苏
* 轻度或中度出血：
脉搏和血压正常，血红蛋白>100g/l。患者无显著的伴发疾病，多数小于60岁。这些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。每隔1小时检测血压和脉搏，监测尿量。然后考虑进行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象，则预后良好，患者可以早期出院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定，可能包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。
复苏
* 重度出血：
患者常大于60岁，脉率>100次/分，收缩压<100mmHg，血红蛋白<100g/l。多数患者将有显著的全身疾病。患者初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。
初始就诊时的急诊血液检查有血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。
复苏
* 识别有显著肝脏疾病的患者是重要的，因为这些患者亦要特异治疗。
* 患者应禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。
静脉通路和液体补充
* 在血液动力学受损的患者中，应于肘窝放置2个大口径的带孔静脉导管。无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。
* 多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，需要使用血浆扩容剂，因为表明至少已丢失20%血容量。复苏足够的患者其尿量>30ml/h，中心静脉压为5-10cmH2O。
有以下情况者需要输血：
* (1)出血过度：根据伴有休克的活动性呕血和/或便血来判断(表3)。在极度的情况下，可以给予O抗原阴性血 ......
江苏省中医院消化科 沈洪
前言
* 急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/105人，在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者，尽管内外科技术的改善，多数死亡不可避免。死亡率在专业科室较低，这可能与技术发展无关，而是由于对治疗方案和指导原则的遵循。因此，指导原则有可能改善预后，并且可通过确定低危患者，最优化住院时间，从而可最大程度利用卫生资源。
建议的分级
* A级
●来自大规模随机临床研究的证据。
●荟萃分析
* B级
●高质量的未接受治疗者的非随机队列研究。
●高质量的病例系列报道。
* C级
●专家基于生理学、讨论研究、或一级原则的意见。
定义
●呕血是指呕吐鲜红色血液。
●呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。
●黑粪是指排出柏油样大便。
●便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。
●再出血是指伴发休克(脉率>100次/分，收缩压<100mmHg、中心静脉压下降>5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降>20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。
原因
* 约80%的病例可找到上消化道出血的原因。
表1 急性上消化道出血的原因
医务人员
* 诊断为急性上消化道出血的入院患者应由胃肠病内外科医师与其他学科的会诊医师合作负责。内外科低年医师作24小时观察和有经验的护士进行护理。
入院安排
* 上消化道出血患者应收住入院或转诊到安全的环境。重症患者应收入重症监护室(ICU)。所有接受这些患者的单位应有昼夜的专业医护(包括急诊内镜)。
输血
* 必须有24小时输血服务。血库应备有O型Rh阴性血液以备急用。
内镜检查
* 应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。轻-中度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。
治疗方案
* 上消化道出血处理方案应分发给所有治疗这些患者的医师和护士(包括内外科、老年科、入院处、实验室和药房人员)。
记录
* 必须清楚记录患者入院时和入院后的详细事件，应有正式的内镜报告，准确描述具有预后重要性的条目和治疗方法。
处理
* 患者的处理由出血严重程度、原因以及是否存在其他伴发病而决定。例如，对相对轻度出血的年轻患者可以较快出院，对有多种伴发病的重度出血老年患者应在加护病房中治疗(C级)。
图 1 急性消化道出血的处理流程
出血严重程度的评估
* 入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：
(1) 年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡， 90岁以上患者的死亡危险性为30%。
(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。
出血严重程度的评估
* (3)休克：定义是脉率>100次/分，收缩压<100mmHg。
* (4)内镜检查发现：内镜检查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性(A级)。
* 肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。
复苏
* 治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识别伴发疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。但目前尚无有关这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的，实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比，评分系统与临床试验更具有相关性。
复苏
* 轻度或中度出血：
脉搏和血压正常，血红蛋白>100g/l。患者无显著的伴发疾病，多数小于60岁。这些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。每隔1小时检测血压和脉搏，监测尿量。然后考虑进行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象，则预后良好，患者可以早期出院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定，可能包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。
复苏
* 重度出血：
患者常大于60岁，脉率>100次/分，收缩压<100mmHg，血红蛋白<100g/l。多数患者将有显著的全身疾病。患者初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。
初始就诊时的急诊血液检查有血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。
复苏
* 识别有显著肝脏疾病的患者是重要的，因为这些患者亦要特异治疗。
* 患者应禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。
静脉通路和液体补充
* 在血液动力学受损的患者中，应于肘窝放置2个大口径的带孔静脉导管。无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。
* 多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，需要使用血浆扩容剂，因为表明至少已丢失20%血容量。复苏足够的患者其尿量>30ml/h，中心静脉压为5-10cmH2O。
有以下情况者需要输血：
* (1)出血过度：根据伴有休克的活动性呕血和/或便血来判断(表3)。在极度的情况下，可以给予O抗原阴性血 ......
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