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羟氯喹治疗系统性红斑狼疮的现状和展望.pdf
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    · 专 家 认 七 土 云.

    轻氯哇治疗系统性红斑狼疮的现状和展望

    陈 适

    《 北京大学人民医院风湿免疫科, 北京 1 0 0 0 3 4)

    关键词: 系统性红斑狼疮;经氯哇;抗风湿病药物

    中图分类号: R 5 9 3 . 241 ; R 9 7 8 . 6 1 文献识别码: A 文章编号: 1 6 7 3 一 6 0 8 7 《 2 (X)8 ) 0 3 一 0 1 7 2 一 0 3

    经氯唆( h y d ro 叮c h l o ro q u i n e ) 是4 一 氨基喳诺酮

    类的抗疟药,也是一种独特的抗风湿病药物。自

    1 951 年P ag e 等用米帕林治疗系统性红斑狼疮

    ( s y s t e m i c l u p u s e 叮 t h e m at o s u s , S L E ) 获得成功并报

    道后,抗疟药在治疗S LE 中的应用开始被人们认

    识, 由于经氯喳良好的安全性和可靠的疗效, 正越

    来越广泛地应用于临床川 。

    最近, H ug hes 等在《 柳叶刀》 杂志撰文推荐经

    氯唆作为S L E治疗的基础用药, 再次引起人们对经

    氯喳的关注12] 。 事实上, 经氯喳治疗红斑狼疮的主要

    研究集中在20世纪90 年代。 在加拿大进行的一项

    研究表明, 稳定期S L E患者如继续以经氯喳治疗可

    以使病情稳定阎 。此后的大量研究均证明经氯喳对

    5 比 有治疗作用。同时, 还有不少研究发现妊娠妇

    女服用经氯喳使病情稳定, 未见引起孕妇及胎儿安

    全性问题的报道, 表明经氯喳可能是5 比 患者妊娠

    可选的安全药物冈 。2 0 03年中华医学会风湿病学分

    会发表的《 系统性红斑狼疮治疗指南》 以及2 007 年

    发表的欧洲风湿病联盟( E U 以R ) 专家共识均将经

    氯喳推荐为5 比 的主要治疗药物间 。

    的复制和R N A的转录。④抑制自然杀伤细胞的活

    性, 抑制植物血凝素和美洲商陆等有丝分裂原诱导

    的外周血单个核细胞产生免疫球蛋白, 降低淋巴细

    胞的增殖反应等。⑤阻断血小板聚集和乳附, 并降

    低血栓栓子的大小, 但不延长出血时间气

    此外, 经氯唆还有光保护作用和降低胆固醇作

    用。轻氯喳进入人体后可浓集于皮肤, 并参与黑色

    素的代谢,抑制皮肤受紫外线照射后所出现的

    D N A变性、胸腺啼睫二聚体及抗D N A抗体的形

    成。 经氯喳能通过对浆膜受体的蛋白溶解作用或通

    过抑制内源性胆固醇醋的水解作用, 升高低密度脂

    蛋白 受体水平, 从而使血浆胆固醇下降ro% 一 2 0 %。

    近来一些试验表明经氯喳可减少糖皮质激素的某

    些不良反应,如糖皮质激素治疗后可使血脂增高,如同时接受经氯喳治疗, 血胆固醇和低密度脂蛋白

    的水平则相对较低网 。另一项研究中发现患者的胆

    固醇水平保持不变, 但三酞甘油和相关载脂蛋白水

    平降低门 。

    轻氯哇治疗S L E的应用现状

    轻氮哇治疗S L E的机制

    经氯唆治疗S L E的作用机制较为复杂, 目前认

    为有可能与其免疫抑制及抗炎作用有关。 可能的机

    制包括阎 : ①干扰自 身抗原的加工和递呈, 提高巨噬

    细胞胞浆内 及胞浆小体内的p H值, 下调针对自 身

    抗原肤的免疫反应。 最近对轻氯唆的体外研究结果

    显示, 经氯喳能以剂量依赖性方式阻断与T细胞受

    体相交联的钙依赖性信号途径, 从而阻断T细胞的

    激活。 ②抑制细胞因子, 主要通过改变细胞内环境

    中p H值, 使单核一 巨噬细胞和T 细胞来源的细胞因

    子的产生受到抑制。 经氯哇在体外更偏向于抑制单

    核细胞来源的白 细胞介素( I L)一 1 和I L 6 的产生。 ③

    阻断D N A与抗D N A抗体的反应,从而抑制D N A

    1 9 5 5 年经氯哇被用于治疗5 比, 以后又进行了

    许多相关研究。2 0 05年, F es sl e r 等1 司 报道早期使用

    经氯喳可以防止5 比 的系统损害, 研究显示, 经氯

    哇治疗轻度5 比 的效果更好, 特别是对长期用药的

    患者。结果还表明, 经氯哇可能对狼疮产生的若干

    临床表现或药物并发症有保护作用。Fess le r 等认

    为, 经氯哇通常用于治疗与狼疮相关的关节疼痛和

    肿胀、 皮疹、 疲倦等。 轻氯喳的剂量通常是Z oom g ,2 次/ d , 最高每日 量为6 . s m 吵9 。F e s s l e r 及其同事

    随访追踪了518 例患者, C ox比例风险模型显示,早期使用经氯喳的患者, 无论是系统损害( 肾脏、 神

    经系统) ,还是临床表现,均优于未用经氯喳组1"0

    K as itanon 等110] 在2 006 年报道, 麦考酚酸醋治疗膜

    性狼疮肾患者的药物中加人经氯唆, 狼疮肾缓解率

    万方数据内科理论与实践2 008 年第3 卷第3 期

    提高3 倍以 上。 同 年年底c o s t e d o a t 一 c h al u m e a u 等1 , , ,提出经氯唆血药浓度高低可预测5 比是否复发。

    Hop ki ns狼疮协作组叫 也发表了经氯喳联合麦

    考酚酸醋有效控制狼疮肾炎的报道。结果显示, 29

    例接受麦考酚酸醋联合经氯喳治疗的膜性狼疮肾

    炎患者中3 8 % 在治疗12个月后获得完全缓解, 提

    示经氯喳有助于肾炎完全缓解。 经氯喳应该成为膜

    性狼疮肾炎常规治疗方案的组成部分, 狼疮肾炎患

    者应当维持轻氯哇的治疗。

    R ahm an等门 检测了3 82例S LE 患者血清总胆

    固醇水平后发现, 糖皮质激素与经氯唆合用组( 1 81

    例) 比糖皮质激素单用组(2 01例) 低1 1 %, 对单用组

    中的2 9 例患者在激素剂量不变的情况下加用经氯

    喳, 3 个月后胆固醇水平下降11. 3 %,半年后下降

    9. 4 %,故认为经氯哇可减少服用激素的S LE 患者

    因激素诱发的高胆固醇血症。

    电图检查均无显著性差异, 提示了常规剂量经氯喳

    治疗的眼安全性。

    轻氮哇与妊娠

    轻氮哇的眼安全性

    尽管经氯喳有许多潜在的不良反应, 但是循证

    医学的证据表明, 经氯哇的毒性比其他缓解疾病的

    抗风湿性药物低, 是最安全的缓解疾病的抗风湿性

    药 物 之 一 113] 。 M avri k a ki s 等1 141 进行了一项前瞻性研究以了解

    经氯喳的视网膜毒性。共3 60例类风湿关节炎和

    S LE 患者接受经氯喳治疗,其中5 8 例患者治疗时

    间> 6 年。在这5 8 例患者中, 仅2 例超剂量服用者

    出现了经氯喳相关的视网膜病变, 其服用的剂量分

    别是7 00m g/d, 共6 . 5 年和7 3 o m 梦 d , 共8 年。 与此

    同时, 未接受超剂量治疗的患者均未出现不可逆的

    经氯喳相关性视网膜病变。因此, 经氯喳所致的视

    网 膜病变与剂量有关, 目 前推荐的剂量为4 00m 洲,在这样的剂量下, 很少出现视网膜毒性作用。

    我院风湿免疫科的一项长期服用轻氯哇对眼

    部安全性影响的前瞻性研究提示, 170 例服用经氯

    哇6 一 30个月患者眼压和视力与对照组相比无显著

    性差异; 眼底检查、 眼电生理检查、 视网膜电图及眼

    C o s t e d o at 一 C h a l u m e a u等[ 川 指出 ......

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