肝细胞结节性病变的鉴别诊断

    纪小龙 尹 彤

    收稿日期： ! " " " # $ % # $ &

    作者单位： 解放军总医院病理科， 北京 ! $ $ ’ ( )

    作者简介： 纪小龙， 男， % ’岁， 教授， 主任医师

    对病理医生来说， 肝细胞结节性病变的鉴别诊断是一大

    挑战， 因为， 随着超声引导穿刺活检及介入治疗的广泛开展，对穿刺的微小组织要明确其良恶性难度很大， 展开深入讨论

    是十分必要的。因为肝硬化和非肝硬化肝脏中结节性病变

    的差异很大， 所以分两部分来讨论这两种情况下的肝细胞结

    节性病变。! 非肝硬化中的肝细胞结节性病变! " ! 肝细胞腺瘤 ( # $ % & ’( & # # ) * & + , - ) ， . / 0) 肝细胞腺瘤少

    见， 常发生于口服避孕药的妇女， 其它与发病相关的因素还

    有： 服用代谢性类固醇药物， 抗不育症药物， 如氯米芬、 达那

    唑； 代谢紊乱性疾病， 例如* +型糖原贮积症、 酪氨酸血症、 乳

    糖血症、 家族性糖尿病。

    肝细胞腺瘤常由于肿瘤内出血引起急性腹痛才引起注

    意。部分病人仅表现为腹痛或不适。偶尔， 还会意外地被发

    现于临床或影像学检查中。药物引起的肝细胞腺瘤在撤除

    药物后， 肿瘤往往可以消退。有的肝细胞腺瘤因为有出血的

    危险， 常需手术切除。也有报道认为少数肝细胞腺瘤有可能

    转变为肝细胞癌。

    眼观： , - .为圆形隆起的肿物， 直径一般大于! $/ 0， 切

    面呈褐色或黄色， 质软， 周围常可见薄层的纤维包膜， 常可见

    到出血， 坏死及纤维化区域， 个别肿瘤内由于存在大量的脂

    褐素而呈灰蓝色或黑色。

    镜检： , - .由排列成!!1个 (偶尔)个) 细胞厚的肝板

    组成， 肝血窦受挤压变窄， 病变内均匀散在分布着孤立的动

    脉和静脉， 管腔多扩张， 汇管区不易辨认。大多数的, - .的

    细胞形状及大小一致， 比正常的肝细胞大， 胞浆丰富， 呈弱嗜

    酸性， 核圆， 核仁不清， 但具有典型细胞异形者并不少见， 尤

    多见于口服代谢性类固醇的患者。, - .的细胞浆内常可以

    见到脂褐素， 脂肪空泡以及透明样改变， (由于水或糖原贮积

    造成) 。偶可见胆汁。有时还可见到2 . 3阳性、 抵抗淀粉酶

    作用的细胞浆玻璃样小体以及 4 + 5 5 6 7 8小体。核分裂象缺如

    或少见， 常可见到大小不一的灶状出血以及灶状紫癜性肝

    病， 梗死及纤维化也不少见。

    鉴别诊断： 应与, - .鉴别的有肝细胞癌、 灶状结节性增

    生 (9 : ;) 、 大再生性结节 (, < :) 。上述病变的手术切除的标

    本之间彼此鉴别很容易， 但通过细针穿刺获得的标本之间的

    鉴别则比较困难。偶尔, - .和正常的肝组织也很难鉴别。

    与, - .和肝细胞癌相反， 正常的肝脏和大再生性结节

    (, < :) 都包含有汇管区并且没有非三联性血管。另外围绕

    在肝结节性病变周围的肝实质的特征也可提供鉴别诊断的

    线索。, < :周围的肝实质常表现为肝细胞破坏及再生的特

    征。相反， , - .周围的肝实质仅表现为受挤压的特征， 如：

    肝细胞板变窄， 肝血窦灶状扩张， 胆管增生。另外, < :在肝

    硬化中的发生率远高于在非肝硬化中的发生率。, - .与

    9 : ;的鉴别诊断将在下面关于9 : ;的部分进行讨论。

    , - .与; - -的鉴别诊断非常重要， 有时两者的鉴别很

    难， 甚至无法区分， 尤其在细针穿刺的标本及出现明显细胞

    异型性的腺瘤中。通过 “肿瘤细胞侵袭血管” 这一恶性肿瘤

    的明确特征来做出正确诊断的病例相对比较少。其它高度

    提示诊断; - -而不是, - .的特征 (尤其同时出现时) 包括：

    肝细胞板增厚 (多于)个细胞) ， 弥漫的假腺样结构、 核分裂

    象易见， 细胞异型性， 核仁明显， 细胞浆呈嗜碱性等。丰富的

    网状纤维结构提示腺瘤， 而免疫组化检测到. 9 2， 则提示为; - -。另外， 出现肝硬化而又诊断为腺瘤的可能性几乎没

    有。! " 1 灶状结节性增生 (2 , ( ) #+ , * 3 # ) ’4 5 6 & ’ 6 # ) 7 $ ) ， 8 9 :)

    9 : ;常发生于正常的肝脏中， 性别及年龄对发病无明显影

    响， 患者常无明显症状， 结节散在孤立地分布于肝脏的表面，结节的最大径小于(/ 0。切面观： 病变分界清楚， 但无包

    膜， 比其周围的肝组织色浅、 质硬。典型特征为中央的星状

    瘢痕， 周围是肝实质结节， 结节被从中央疤痕辐射出的纤维

    间隔所分界。从大体上看， 9 : ;结节与肝硬化结节相似。

    已证实9 : ;是由于肝实质对先前的动脉蜘蛛样畸形的反应

    性增生引起的。

    除上述的实体型外， 还存在一种少见的毛细血管扩张型

    9 : ;， 即上述中央疤痕被扩张的充满血细胞的血管所取代。

    从大体上看， 这部分区域会使人联想到血管瘤或紫癜， 与实

    体型9 : ;相比， 供应该型9 : ;的动脉小而丰富。约! / )的

    9 : ;患者呈多发性病变， 有的患者表现为多发性9 : ;综合

    征， 即9 : ;与!!1种其它病变共存， 例如肝血管瘤， 动脉结

    构缺陷， 中枢神经系统的血管畸形、 脑膜瘤、 星形细胞瘤。毛

    细血管扩张型9 : ;更多见于多发性9 : ;综合征中。

    镜检： 在实体型的中央疤痕内及纤维间隔中很容易见到

    一支或多支大的非三联动脉以及它们的分支。血管壁常可

    见纤维肌性增生伴管腔的同心性或偏心狭窄。肝管结构的

    增生也可同时见于中央瘢痕及纤维间隔内， 有时可很明显。

    慢性炎细胞浸润也很多见。肝实质结节围绕瘢痕分布， 肝细

    胞排列在厚约!!1个细胞的肝板中。纤维间隔周围常可见

    到胆汁淤积现象。

    鉴别诊断： 应与9 : ;鉴别的有肝硬化、 , < :、 , - .。在

    活检的标本中鉴别9 : ;和肝硬化比较困难， 尤其当取材错

    误， 使得标本中无异常动脉出现时。由于大多数的此类活检

    · $ ( 1 · 临床与实验病理学杂志 !" # $ %& ’ () * + , - # ! " " "= > ? ； ! ( () )标本是在影像学指引下取得的， 所以常常可以事先弄清病变

    来源于周围正常的肝脏还是已发生硬化的肝脏。当在实质

    性肝结节周围的纤维间隔中见不到肝三联结构时， 那么对! " #的诊断应提出质疑。

    起源于硬化或非硬化性肝脏的! " #与$ % "的鉴别诊

    断的镜下依据为， 在$ % "内可见到汇管区， 无异常的血管，结节周围的肝脏多不正常。! " #与$ & ’的鉴别常比较困

    难， 纤维增生可见于腺瘤中， 而胆管增生不是其特征改变， 但

    是腺瘤周围受挤压的肝实质内可见到增生的胆管， 在活检标

    本中， 这一特征有时会使两种疾病混淆。总的来说， 腺瘤的

    外观比较一致， 很少见到明显的结节改变。与! " #的动脉

    分布不同， $ & ’的动脉血管常均匀分布， 周围有稀疏的间质

    环绕。! " # 结节性再生性增生 ($ % & ’ ( ) ** + , + $ + * ) - . / +0 1 2 + * 2 ( ) 3 . ) ，4 5 6) " % #还称为 “弥漫性结节性转化” ， 一直被认为是肝

    脏的一种瘤样病变， 但事实证明， 这一病变是肝实质对异常

    的血管或血液循环的增生性反应。" % #常与下列疾病相

    关， 例如血管胶原病 ......