苏诚炼糖尿病心脏病心衰的诊治 .doc
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糖尿病心脏病心衰的诊治
中国中医研究院 苏诚炼 主任医师
二十一世纪是全球性科学技术和经济发展辉煌时代，人们生活模式发生改变、人寿延长、糖尿病(DM)发病率迅速增长。目前全球患人数1.94亿、预计2025年将达3.33亿)。我国发病率约4%，发病人数5千万，其中95%是2型糖尿病。此外IGT人群全球3.14亿，预计2025年将高达4.72亿，其中2/3要发展为2型糖尿病。一.糖尿病心脏病病因、生理病理特点
(一)糖尿病冠心病
生理病理特点：糖尿病冠状动脉狭窄程度严重、冠状动脉闭塞面积大。非糖尿病患者冠状动脉粥样硬化 呈斑块或条束状、血管狭窄程度较轻、冠状动脉闭塞较局限。糖尿病冠心病临床特点: 47%心电图示ST-T波改变而患者缺乏典型心绞痛。25%心肌梗塞者无明显冠心病史。
(二)糖尿病心肌病生理病理特点
心肌内微血管内皮细胞增生、基底膜增厚、微血管瘤形成、弥漫性间质纤维化、间质PAS染色阳性、心肌灶性坏死、室壁肥厚,心脏普遍增大。 糖尿病心肌病临床特点:早期症状不显, 劳累后胸闷憋气。中期出现疲劳乏力，胸闷气短,心悸怔忡等症，75%的患者有左室功能不全。后期左心衰加剧,30%伴右心衰和体循环瘀血，心脏扩大。1/3患者死于充血性心力衰竭,心源性休克,严重心律失常等。
(三)糖尿病心脏神经病变临床特点
心动过速，休息时心率>90次/min、体位性低血压、无痛性心肌梗塞、24-42%患者因心力衰竭、心源性休克死亡、严重植物神经病变可发生心脏骤停。
二.糖尿病心脏病易发及相关因素
(一)易发因素
高血糖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、血液动力学改变、血管内皮损伤、凝血因子升高而使血液呈现高凝，高聚，高粘状态，血瘀倾向、此外，尚有社会心理等因素。
(二)餐后高血糖、IGT与心血管病
UKPDS证实：长期有效控制餐后高血糖，显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险。流行病学及机理学研究表明，餐后高血糖将导致心血管病变的发生。纠正餐后高血糖将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分。
餐后血糖11.1 mmol/L为微血管病变发生危险性增加的临界值、餐后血糖7.8-11.1 mmol/L (IGT)已经存在大血管病变、餐后血糖程度与大血管病变危险性呈正相关、餐后血糖≥ 11.1 mmol/L为诊断糖尿病敏感性最高,漏诊率最低。
IGT的转归：糖耐量低减(IGT)是糖耐量正常与2型糖尿病之间的中间状态。IGT有以下三种转归:三分之二的人群要转化为2型糖尿病，可直接进展到心血管并发症。也可以恢复到正常糖耐量。欧洲流行病调查资料表明：6500万(1/7)成年IGT人群中发生心血管疾病的危险性比糖耐量正常者高50%。干预IGT是阻止2型糖尿病及心血管疾病发生重要措施。
(三)胰岛素抵抗与与心血管病
胰岛素抵抗是机体对胰岛素敏感性降低。胰岛素抵抗是引起胰岛β细胞过度疲劳而转化2TDM的始动因素、是2型糖尿病发生的决定因素、为导致各种血管并发症的病理基础。
三.中医学对糖尿病心脏病的认识
糖尿病心脏病的临床表现，相当于中医学的"心悸"、"怔忡"、"胸痹","惊悸"、"胸痛"、"心痛"、"厥心痛"、"真心痛" 等证范畴。
心主血脉,心阳鼓动血在脉管中周流不息。当心阳不振、阳微阴弦、或心气不足、或浊阴弥漫胸中,心脉痹阻,瘀血凝滞而发为心病。
糖尿病心脏病病因病机：
(一)阴虚燥热
素体阴虚,心肺不足、或内伤七情,久郁化火,耗伤心肺阴津。
(二)痰浊闭阻
肺、脾、肾、三焦功能失调，肺失治节,脾不健运、肾阳虚无以蒸腾、三焦失于气化等病理状态下,水谷精微不能生化输布聚集酿痰，阻于心脉。
(三)瘀血阻滞
心主血、肝藏血、脾统血、三脏病变为瘀血形成的主要脏器。气滞、寒凝、阴虚、气虚是心脉瘀阻的主要因素。
四.糖尿病心力衰竭
(一)心力衰竭的病因
心力衰竭是由多种原因引起心脏功能减退、心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢所需要的一种病理状态。为各种心脏功能不全的共同表现、也是多数心脏病不可避免的结局。按临床症状、发病部位、发病特点，可分为：急性和慢性心衰、左心和右心衰竭。国内有关心衰尚无完整的资料。美国每年约有40万新病人发生心衰，主要为冠心病、高血压。一旦发生心衰，5年内死亡率高达50%。下列为致糖尿病心衰的主要因素：
1.心脏自主神经病变
糖尿病早期由于迷走神经受累，交感神经处于相对兴奋，表现为静息时心动过速。心率相对固定，不易被β受体阻滞剂所纠正、体位性低血压、严重者可发生晕厥、由于长期持续心动过速、心脏负荷加大，久之出现心功不全，心力衰竭。
2.心肌病
糖尿病特发性心肌病发病率不断增加。早期无明显临床症状，后期出现严重充血性心力衰竭、表现左心室肥大，是导致心肌缺血、心律失常、左心功能不全的独立危险因素。
3.冠心病心肌梗塞
糖尿病由于心脏痛觉神经功能减退，发生心梗时多呈无痛性、梗塞面积大、易并发左心功能不全，预后差。梗塞后第一年死亡率高达25%。
4.高血压
是一种以体循环动脉压升高为主的综合征、本身既是疾病又是糖尿病并发冠心病的病理基础。高血压时，血管平滑肌细胞增生，并向内膜下迁移、产生胶原纤维致使血管壁变厚，变窄、血管弹性降低，外周压力增大而导致高血压。高血压是心脏病首要危险因素、美国资料提示为糖尿病死因中占第一位。血压持续高水平，增加心脏负荷而导致左心功能不全。
(二)糖尿病心脏心病力衰竭的临床表现
1.急性左心衰竭
多为突发性左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉压力急剧升高所致。多见于糖尿病心动过速、或高血压、或急性心肌梗塞并发左心衰竭。
临床表现：突然气急，端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，严重者口吐粉红色泡沫痰；心率、脉率增快；血压开始升高，以后降至正常或低于正常。两肺可闻及水泡音或哮鸣音。心尖部可闻及奔马律。
2.慢性心功能不全
慢性心功能不全，主要表现为充血性心力衰竭；见于糖尿病心肌病、冠心病、高血压心脏病。由于心肌病变或心室长期压力或容量负荷过重所致、多继发于左心衰竭而致右心衰和全心衰。右心室排血量减少，肺部压力降低，呼吸困难有所缓解。
临床表现：为慢性脏器淤血而表现食欲不振，恶心呕吐，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿。心脏增大、颈静脉充盈等症状和体征。
(三)糖尿病心衰的治疗
1.非药物治疗
调整生活方式，长期控制饮食，限制总热量和钠盐的摄入、坚持适当的运动，防止肥胖，维持标准体重。严禁吸烟，饮酒、注意个人卫生和自我情志调节是糖尿病患者预防心脏病发生的基本措施.
2.中医辨证论治
心力衰竭隶属于中医"心悸""怔忡""水肿""喘咳""痰饮""胸痹""血瘀"等范畴。对心衰尚无统一分型，按临床表现可分下列7型：
(1) 心肺气虚
主证：心悸怔忡、气短乏力、动则尤甚、舌淡体胖，苔薄白、脉细数或结代。
治则：益心气、温心阳；方药：保元汤合养心汤加减
人参 黄芪 甘草 肉桂炒枣仁茯苓 远志 当归 柏子仁
(2) 心阴(血)虚
主证：心悸怔忡、五心烦热、口干盗汗、失眠多梦、舌红苔黄、脉细数或结代。
治则：滋养心阴、安心宁神；方药：补心丹加味
当归生地天冬 麦冬炒枣仁茯苓党参丹参知母柏子仁
(3)心肾阳虚
主证：心悸气短、动则气喘、形寒肢冷、浮肿尿少、舌淡、苔白、脉虚细。
治则：温补心肾、利水消肿；方药：真武汤合五苓散加减
人参白术茯苓桂枝附子 生姜白芍猪苓泽泻车前子
(4)脾肾阳虚
主证：心悸气短、乏力畏寒、肢冷浮肿、腹胀便溏、舌淡胖、苔白、 脉沉细。
治则：益气健脾温阳利水；方药：四君子汤合真武汤加减
人参白术茯苓甘草附子大腹皮干姜肉桂泽泻车前子
(5)气阴两虚
主证：心悸怔忡、气短乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数。
治则：益气养阴，宁心安神；方药：生脉饮合炙甘草汤加减
人参麦冬五味子黄芪枣仁生地知母炙甘草茯苓磁石
(6)痰饮阻肺
主证：咳喘胸闷、痰液清稀、心悸怔忡、舌淡或绛、苔腻、脉弦数或细数。
治则：清化痰饮，止咳平喘；方药：葶苈大枣泻肺汤合二陈汤加减
葶苈子大枣半夏陈皮车前子桑白皮杏仁茯苓 甘草
(7)阳气虚脱
主证：心悸喘促、呼吸困难、面色苍白、心悸怔忡、四肢厥逆、大汗淋漓、烦躁不安、甚则意识恍惚、舌淡白或紫暗、苔白、脉细欲绝。
治则：回阳救逆，益气固脱； 方药：生附龙牡汤合生麦饮加减
人参附子生龙骨牡蛎干姜麦冬黄芪山芋肉五味子 甘草
中医论治结语：上述诸证型，常互相掺杂相兼、可以互相转化。凡口唇青紫、舌下青筋显露、两胁疼痛、胁下痞块、舌质紫暗等为血瘀证。可选用丹参、赤芍、红花、桃仁、当归、益母草、泽泻、苏木、郁金等活血化瘀之品。心衰在辨证论治中，必须分清标本、轻重、缓急。益气温阳、利水渗湿、活血化瘀等为主要治则。
2.口服降糖药
(1)促胰岛素分泌剂
格列奈类药物：是一种新型非磺脲类，β细胞介导促胰岛素分泌剂，为餐时血糖调节剂。药后30-90分钟血胰岛素浓度升高、诱导胰岛素分泌增加一倍。持续4小时、较少出现低血糖、模拟生理性胰岛素分泌、降空腹血糖4mmol/L、降餐后血糖6mmol/L、降HbAIC2%。
磺脲类药：为非肥胖性2型糖尿病一线用药,具有促进β-细胞分泌胰岛素、减少肝糖输出、减少肝对胰岛素的摄取,增加葡萄糖的吸收和利用、降低血浆游离脂肪酸促进脂肪生成、加强胰岛素受体后作用。易出现低血糖。
(2)胰岛素增敏剂
双胍类药物：改善糖代谢,增强胰岛素敏感、提高外周对葡萄糖的利用、降低2型糖尿病餐后血糖高峰值。改善脂代谢,降低胆固醇、LDL-C、VLDL、甘油三脂、升高HDL、控制体重。
噻唑烷二酮类药物(TZD)：改善β细胞功能、增加骨骼肌对胰岛素敏感性。增强脂肪、肌肉、肝组织对胰岛素敏感性，抑制肝糖异生，降低胰岛素抵抗。调控脂肪细胞，抑制脂肪细胞和血管内皮细胞纤溶酶原激活性，改善胰岛素抵抗和内皮细胞功能紊乱。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂
改善糖代谢,在小肠竞争性抑制α-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶延缓双糖的消化、吸收。降低餐后血糖20～25%、降低空腹血糖10%。改善脂代谢、改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性。调节激素：调节抑胃肽、肠促胰液素、C-肽等餐后释放，启动β细胞、提高胰岛素敏感。
3.心衰西药的选用
减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、减轻水钠潴留为治疗心衰的基本原则。
(1)强心药：洋地黄为首选药
地高辛：口服药、0.25mg1-3次/日、维持量0.25-0.5/日;
洋地黄毒甙:口服药、0.1mg1-3次/日、维持量0.05-0.1/日;
西地兰:0.2-0.4mg加入5%-10%生理盐水20-40ml静注射用于急性左心衰；
毒毛旋花子K：0.25mg入5%-10%葡萄糖内，静脉注射；
洋地黄应用注意事项：用洋地黄时禁用钙剂、肾上腺素、麻黄素。
(2)噻嗪类利尿剂：有升高血糖的作用、必要可用双氢克尿塞、环戊氯噻嗪、氯噻酮、环噻嗪、苄氟噻嗪、速尿。
注意：使用利尿剂时注意监测血糖、保钾类药一般不宜用。
(3)降压药： ACEI类药可改善左室功能不全，减少心衰高危人群的死亡率。
卡托普利：12.5-25mg、1-2次/日、降低肺动脉高压；
依那普利：2.5-10mg 1-2次/日、适合充血性心力衰竭；
培多普利：4mg/日、适合高血压、充血性心力衰竭；
(4)非强心类药：双异吡啶类、氯吡酮拟交感正性肌力药：多巴胺、多巴鼢丁胺；
(5)限制体力和心理活动、控制钠盐的摄入；
4.糖尿病心梗并发心衰治疗的注意事项
(1)心肌梗塞患者持续监测血糖、使血糖维持在8-10mmol/L、避免低血糖发生；
(2)心梗并发心衰，不能用双胍类药，因此时血乳酸升高，易导致乳酸性酸中毒；
(3)磺脲类药物有减弱心肌收缩力，增加传导纤维的自律性，导致心室颤动；
(4)应用胰岛素控制血糖，可降低死亡率；
结语
1.糖尿病心脏病包含糖尿病冠心病、心肌病、心脏自主神经病变。三者均可导致糖尿病心脏病心衰，是糖尿病患者主要死亡原因之一。
2、糖尿病心衰辨证要点为气血阴阳失调，兼夹痰瘀。其中冠心病偏于痰瘀、心肌病偏于心气虚、自主神经病变偏于心阴虚。
3、糖尿病心衰辨证分型：心肺气虚、心阴虚、心肾阳虚、脾肾阳虚、气阴两虚、痰饮阻肺、阳气虚脱等七型。
4、中药可改善血液流变学、血液黏度，纠正红细胞压积，红细胞聚集指数，纤维蛋白原。调节血管活性物质，6-酮前列环素、血栓素、心钠素等指标，改善微循环等作用。可使部分冠心病患者异常心电图T波、S-T段得到改善。对无创左心功能检测具有缩短等容收缩期(PEP)，延长左室射血期(LVET)、降低PEP/ LVET比值，表明心脏功能有所好转。
5.严格控制餐后高血糖是降低糖尿病心血管病变风险及降低糖尿病心脏病心衰死亡率的重要措施。
6.防治要点：以中医为主中西医结合，发挥中西医各自的优势，互相取长补短，达到控制血糖、纠正异常糖脂代谢、有效地防治糖尿病心脏病心功能不全的发生和发展发挥了积极的作用。......（后略) ......
糖尿病心脏病心衰的诊治
中国中医研究院 苏诚炼 主任医师
二十一世纪是全球性科学技术和经济发展辉煌时代，人们生活模式发生改变、人寿延长、糖尿病(DM)发病率迅速增长。目前全球患人数1.94亿、预计2025年将达3.33亿)。我国发病率约4%，发病人数5千万，其中95%是2型糖尿病。此外IGT人群全球3.14亿，预计2025年将高达4.72亿，其中2/3要发展为2型糖尿病。一.糖尿病心脏病病因、生理病理特点
(一)糖尿病冠心病
生理病理特点：糖尿病冠状动脉狭窄程度严重、冠状动脉闭塞面积大。非糖尿病患者冠状动脉粥样硬化 呈斑块或条束状、血管狭窄程度较轻、冠状动脉闭塞较局限。糖尿病冠心病临床特点: 47%心电图示ST-T波改变而患者缺乏典型心绞痛。25%心肌梗塞者无明显冠心病史。
(二)糖尿病心肌病生理病理特点
心肌内微血管内皮细胞增生、基底膜增厚、微血管瘤形成、弥漫性间质纤维化、间质PAS染色阳性、心肌灶性坏死、室壁肥厚,心脏普遍增大。 糖尿病心肌病临床特点:早期症状不显, 劳累后胸闷憋气。中期出现疲劳乏力，胸闷气短,心悸怔忡等症，75%的患者有左室功能不全。后期左心衰加剧,30%伴右心衰和体循环瘀血，心脏扩大。1/3患者死于充血性心力衰竭,心源性休克,严重心律失常等。
(三)糖尿病心脏神经病变临床特点
心动过速，休息时心率>90次/min、体位性低血压、无痛性心肌梗塞、24-42%患者因心力衰竭、心源性休克死亡、严重植物神经病变可发生心脏骤停。
二.糖尿病心脏病易发及相关因素
(一)易发因素
高血糖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、血液动力学改变、血管内皮损伤、凝血因子升高而使血液呈现高凝，高聚，高粘状态，血瘀倾向、此外，尚有社会心理等因素。
(二)餐后高血糖、IGT与心血管病
UKPDS证实：长期有效控制餐后高血糖，显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险。流行病学及机理学研究表明，餐后高血糖将导致心血管病变的发生。纠正餐后高血糖将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分。
餐后血糖11.1 mmol/L为微血管病变发生危险性增加的临界值、餐后血糖7.8-11.1 mmol/L (IGT)已经存在大血管病变、餐后血糖程度与大血管病变危险性呈正相关、餐后血糖≥ 11.1 mmol/L为诊断糖尿病敏感性最高,漏诊率最低。
IGT的转归：糖耐量低减(IGT)是糖耐量正常与2型糖尿病之间的中间状态。IGT有以下三种转归:三分之二的人群要转化为2型糖尿病，可直接进展到心血管并发症。也可以恢复到正常糖耐量。欧洲流行病调查资料表明：6500万(1/7)成年IGT人群中发生心血管疾病的危险性比糖耐量正常者高50%。干预IGT是阻止2型糖尿病及心血管疾病发生重要措施。
(三)胰岛素抵抗与与心血管病
胰岛素抵抗是机体对胰岛素敏感性降低。胰岛素抵抗是引起胰岛β细胞过度疲劳而转化2TDM的始动因素、是2型糖尿病发生的决定因素、为导致各种血管并发症的病理基础。
三.中医学对糖尿病心脏病的认识
糖尿病心脏病的临床表现，相当于中医学的"心悸"、"怔忡"、"胸痹","惊悸"、"胸痛"、"心痛"、"厥心痛"、"真心痛" 等证范畴。
心主血脉,心阳鼓动血在脉管中周流不息。当心阳不振、阳微阴弦、或心气不足、或浊阴弥漫胸中,心脉痹阻,瘀血凝滞而发为心病。
糖尿病心脏病病因病机：
(一)阴虚燥热
素体阴虚,心肺不足、或内伤七情,久郁化火,耗伤心肺阴津。
(二)痰浊闭阻
肺、脾、肾、三焦功能失调，肺失治节,脾不健运、肾阳虚无以蒸腾、三焦失于气化等病理状态下,水谷精微不能生化输布聚集酿痰，阻于心脉。
(三)瘀血阻滞
心主血、肝藏血、脾统血、三脏病变为瘀血形成的主要脏器。气滞、寒凝、阴虚、气虚是心脉瘀阻的主要因素。
四.糖尿病心力衰竭
(一)心力衰竭的病因
心力衰竭是由多种原因引起心脏功能减退、心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢所需要的一种病理状态。为各种心脏功能不全的共同表现、也是多数心脏病不可避免的结局。按临床症状、发病部位、发病特点，可分为：急性和慢性心衰、左心和右心衰竭。国内有关心衰尚无完整的资料。美国每年约有40万新病人发生心衰，主要为冠心病、高血压。一旦发生心衰，5年内死亡率高达50%。下列为致糖尿病心衰的主要因素：
1.心脏自主神经病变
糖尿病早期由于迷走神经受累，交感神经处于相对兴奋，表现为静息时心动过速。心率相对固定，不易被β受体阻滞剂所纠正、体位性低血压、严重者可发生晕厥、由于长期持续心动过速、心脏负荷加大，久之出现心功不全，心力衰竭。
2.心肌病
糖尿病特发性心肌病发病率不断增加。早期无明显临床症状，后期出现严重充血性心力衰竭、表现左心室肥大，是导致心肌缺血、心律失常、左心功能不全的独立危险因素。
3.冠心病心肌梗塞
糖尿病由于心脏痛觉神经功能减退，发生心梗时多呈无痛性、梗塞面积大、易并发左心功能不全，预后差。梗塞后第一年死亡率高达25%。
4.高血压
是一种以体循环动脉压升高为主的综合征、本身既是疾病又是糖尿病并发冠心病的病理基础。高血压时，血管平滑肌细胞增生，并向内膜下迁移、产生胶原纤维致使血管壁变厚，变窄、血管弹性降低，外周压力增大而导致高血压。高血压是心脏病首要危险因素、美国资料提示为糖尿病死因中占第一位。血压持续高水平，增加心脏负荷而导致左心功能不全。
(二)糖尿病心脏心病力衰竭的临床表现
1.急性左心衰竭
多为突发性左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉压力急剧升高所致。多见于糖尿病心动过速、或高血压、或急性心肌梗塞并发左心衰竭。
临床表现：突然气急，端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，严重者口吐粉红色泡沫痰；心率、脉率增快；血压开始升高，以后降至正常或低于正常。两肺可闻及水泡音或哮鸣音。心尖部可闻及奔马律。
2.慢性心功能不全
慢性心功能不全，主要表现为充血性心力衰竭；见于糖尿病心肌病、冠心病、高血压心脏病。由于心肌病变或心室长期压力或容量负荷过重所致、多继发于左心衰竭而致右心衰和全心衰。右心室排血量减少，肺部压力降低，呼吸困难有所缓解。
临床表现：为慢性脏器淤血而表现食欲不振，恶心呕吐，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿。心脏增大、颈静脉充盈等症状和体征。
(三)糖尿病心衰的治疗
1.非药物治疗
调整生活方式，长期控制饮食，限制总热量和钠盐的摄入、坚持适当的运动，防止肥胖，维持标准体重。严禁吸烟，饮酒、注意个人卫生和自我情志调节是糖尿病患者预防心脏病发生的基本措施.
2.中医辨证论治
心力衰竭隶属于中医"心悸""怔忡""水肿""喘咳""痰饮""胸痹""血瘀"等范畴。对心衰尚无统一分型，按临床表现可分下列7型：
(1) 心肺气虚
主证：心悸怔忡、气短乏力、动则尤甚、舌淡体胖，苔薄白、脉细数或结代。
治则：益心气、温心阳；方药：保元汤合养心汤加减
人参 黄芪 甘草 肉桂炒枣仁茯苓 远志 当归 柏子仁
(2) 心阴(血)虚
主证：心悸怔忡、五心烦热、口干盗汗、失眠多梦、舌红苔黄、脉细数或结代。
治则：滋养心阴、安心宁神；方药：补心丹加味
当归生地天冬 麦冬炒枣仁茯苓党参丹参知母柏子仁
(3)心肾阳虚
主证：心悸气短、动则气喘、形寒肢冷、浮肿尿少、舌淡、苔白、脉虚细。
治则：温补心肾、利水消肿；方药：真武汤合五苓散加减
人参白术茯苓桂枝附子 生姜白芍猪苓泽泻车前子
(4)脾肾阳虚
主证：心悸气短、乏力畏寒、肢冷浮肿、腹胀便溏、舌淡胖、苔白、 脉沉细。
治则：益气健脾温阳利水；方药：四君子汤合真武汤加减
人参白术茯苓甘草附子大腹皮干姜肉桂泽泻车前子
(5)气阴两虚
主证：心悸怔忡、气短乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数。
治则：益气养阴，宁心安神；方药：生脉饮合炙甘草汤加减
人参麦冬五味子黄芪枣仁生地知母炙甘草茯苓磁石
(6)痰饮阻肺
主证：咳喘胸闷、痰液清稀、心悸怔忡、舌淡或绛、苔腻、脉弦数或细数。
治则：清化痰饮，止咳平喘；方药：葶苈大枣泻肺汤合二陈汤加减
葶苈子大枣半夏陈皮车前子桑白皮杏仁茯苓 甘草
(7)阳气虚脱
主证：心悸喘促、呼吸困难、面色苍白、心悸怔忡、四肢厥逆、大汗淋漓、烦躁不安、甚则意识恍惚、舌淡白或紫暗、苔白、脉细欲绝。
治则：回阳救逆，益气固脱； 方药：生附龙牡汤合生麦饮加减
人参附子生龙骨牡蛎干姜麦冬黄芪山芋肉五味子 甘草
中医论治结语：上述诸证型，常互相掺杂相兼、可以互相转化。凡口唇青紫、舌下青筋显露、两胁疼痛、胁下痞块、舌质紫暗等为血瘀证。可选用丹参、赤芍、红花、桃仁、当归、益母草、泽泻、苏木、郁金等活血化瘀之品。心衰在辨证论治中，必须分清标本、轻重、缓急。益气温阳、利水渗湿、活血化瘀等为主要治则。
2.口服降糖药
(1)促胰岛素分泌剂
格列奈类药物：是一种新型非磺脲类，β细胞介导促胰岛素分泌剂，为餐时血糖调节剂。药后30-90分钟血胰岛素浓度升高、诱导胰岛素分泌增加一倍。持续4小时、较少出现低血糖、模拟生理性胰岛素分泌、降空腹血糖4mmol/L、降餐后血糖6mmol/L、降HbAIC2%。
磺脲类药：为非肥胖性2型糖尿病一线用药,具有促进β-细胞分泌胰岛素、减少肝糖输出、减少肝对胰岛素的摄取,增加葡萄糖的吸收和利用、降低血浆游离脂肪酸促进脂肪生成、加强胰岛素受体后作用。易出现低血糖。
(2)胰岛素增敏剂
双胍类药物：改善糖代谢,增强胰岛素敏感、提高外周对葡萄糖的利用、降低2型糖尿病餐后血糖高峰值。改善脂代谢,降低胆固醇、LDL-C、VLDL、甘油三脂、升高HDL、控制体重。
噻唑烷二酮类药物(TZD)：改善β细胞功能、增加骨骼肌对胰岛素敏感性。增强脂肪、肌肉、肝组织对胰岛素敏感性，抑制肝糖异生，降低胰岛素抵抗。调控脂肪细胞，抑制脂肪细胞和血管内皮细胞纤溶酶原激活性，改善胰岛素抵抗和内皮细胞功能紊乱。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂
改善糖代谢,在小肠竞争性抑制α-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶延缓双糖的消化、吸收。降低餐后血糖20～25%、降低空腹血糖10%。改善脂代谢、改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性。调节激素：调节抑胃肽、肠促胰液素、C-肽等餐后释放，启动β细胞、提高胰岛素敏感。
3.心衰西药的选用
减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、减轻水钠潴留为治疗心衰的基本原则。
(1)强心药：洋地黄为首选药
地高辛：口服药、0.25mg1-3次/日、维持量0.25-0.5/日;
洋地黄毒甙:口服药、0.1mg1-3次/日、维持量0.05-0.1/日;
西地兰:0.2-0.4mg加入5%-10%生理盐水20-40ml静注射用于急性左心衰；
毒毛旋花子K：0.25mg入5%-10%葡萄糖内，静脉注射；
洋地黄应用注意事项：用洋地黄时禁用钙剂、肾上腺素、麻黄素。
(2)噻嗪类利尿剂：有升高血糖的作用、必要可用双氢克尿塞、环戊氯噻嗪、氯噻酮、环噻嗪、苄氟噻嗪、速尿。
注意：使用利尿剂时注意监测血糖、保钾类药一般不宜用。
(3)降压药： ACEI类药可改善左室功能不全，减少心衰高危人群的死亡率。
卡托普利：12.5-25mg、1-2次/日、降低肺动脉高压；
依那普利：2.5-10mg 1-2次/日、适合充血性心力衰竭；
培多普利：4mg/日、适合高血压、充血性心力衰竭；
(4)非强心类药：双异吡啶类、氯吡酮拟交感正性肌力药：多巴胺、多巴鼢丁胺；
(5)限制体力和心理活动、控制钠盐的摄入；
4.糖尿病心梗并发心衰治疗的注意事项
(1)心肌梗塞患者持续监测血糖、使血糖维持在8-10mmol/L、避免低血糖发生；
(2)心梗并发心衰，不能用双胍类药，因此时血乳酸升高，易导致乳酸性酸中毒；
(3)磺脲类药物有减弱心肌收缩力，增加传导纤维的自律性，导致心室颤动；
(4)应用胰岛素控制血糖，可降低死亡率；
结语
1.糖尿病心脏病包含糖尿病冠心病、心肌病、心脏自主神经病变。三者均可导致糖尿病心脏病心衰，是糖尿病患者主要死亡原因之一。
2、糖尿病心衰辨证要点为气血阴阳失调，兼夹痰瘀。其中冠心病偏于痰瘀、心肌病偏于心气虚、自主神经病变偏于心阴虚。
3、糖尿病心衰辨证分型：心肺气虚、心阴虚、心肾阳虚、脾肾阳虚、气阴两虚、痰饮阻肺、阳气虚脱等七型。
4、中药可改善血液流变学、血液黏度，纠正红细胞压积，红细胞聚集指数，纤维蛋白原。调节血管活性物质，6-酮前列环素、血栓素、心钠素等指标，改善微循环等作用。可使部分冠心病患者异常心电图T波、S-T段得到改善。对无创左心功能检测具有缩短等容收缩期(PEP)，延长左室射血期(LVET)、降低PEP/ LVET比值，表明心脏功能有所好转。
5.严格控制餐后高血糖是降低糖尿病心血管病变风险及降低糖尿病心脏病心衰死亡率的重要措施。
6.防治要点：以中医为主中西医结合，发挥中西医各自的优势，互相取长补短，达到控制血糖、纠正异常糖脂代谢、有效地防治糖尿病心脏病心功能不全的发生和发展发挥了积极的作用。......（后略) ......
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