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编号:6886
血液透析充分性.ppt
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    血液透析充分性

    梅 长 林

    第二军医大学长征医院肾内科

    解 放 军 肾 脏 病 中 心

    血液透析充分性

    尿毒症毒素及其分类

    血透充分性测定的重要性

    血透充分性测定方法

    影响血透充分性的因素及其对策

    血透充分性的标准

    表1肾功能衰竭时在体内蓄积的物质

    物 质 尿毒症毒素

    蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类

    多肽和蛋白质 β2-微球蛋白

    核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶

    碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷

    无机物和化合物 铝、磷、碳酸根

    激素PTH、肾素、利钠激素

    氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺

    表2尿毒症毒素的分类

    物理化学特性

    分子量水溶性 蛋白结合率 分布

    表3尿毒症毒素测定的代表物

    尿毒症毒素 代表物说明

    小分子毒素 尿素分子量小，容量透析

    尿素占含氮产物90%

    测定简便

    中、大分子β2-微球蛋白 引起透析淀粉样变

    测定方便

    血透充分性定义

    与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。

    血透充分性测定的重要性

    1. 我国尚未广泛开展血透充分性测定

    2. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分(NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养)

    3. 透析剂量与病人存活率显著相关

    表4血透充分性测定方法

    小分子毒素清除测定方法

    血液侧尿素清除率测定评价血透充分性

    Kt/V(一室，可变容量模型)

    Kt/V自然对数公式

    尿素下降率(URR)

    排废透析液尿素清除量测定

    收集全部或部分排废透析液，测定尿素清除量

    电化学法持续测定排废透析液尿素清除量

    联机检测尿素清除量

    中、大分子毒素清除的测定方法

    β2-微球蛋白下降率

    经典尿素动力学模型-Kt/V

    K：透析器尿素清除率，单位L/min

    t：透析治疗时间，单位min

    V：尿素分布容积(体重× 0.58)，单位L

    Kt/V评价血透充分性优缺点

    优点：1. 最精确的透析量评价方法

    2. 考虑到超滤量的影响

    3. 重复性好

    4. 可提供个体化透析方案

    5. 可计算nPCR

    6. 检查影响透析量的因素

    缺点：1. 只适用于评价一次透析效率

    2. 需要计算软件

    举 例

    一患者体重60kg，期望Kt/V=1.2，K=0.18L/min

    计算该患者应透析多长时间？

    Kt/V自然对数公式

    Kt/V= -1n ( R-0.008×t ) + ( 4-3.5×R )×UF/W

    ln： 自然对数

    R：透析后尿素/透析前尿素

    t： 透析治疗时间(h)

    UF:超滤量(L)

    W： 透析后体重(kg)

    Kt/V自然对数公式

    优点：1. Kt/V的最好替代公式

    2. 考虑超滤量的影响

    缺点：1. 不能提供调整透析方案的参数

    2. 不能计算nPCR

    3. 不能评估儿童患者

    尿素下降率测定

    URR = 100×( 1 - Ct/Co )

    Co：透析前尿素浓度

    Ct：透析后尿素浓度

    尿素下降率测定评价

    优点：1. 与Kt/V显著相关

    2. 最简单的评价血透充分性方法

    缺点：1. 不能确定超滤量作用

    2. 不提供调整透析方案的参数

    3. 不能计算nPCR

    4. 未考虑残余肾功能

    β2-微球蛋白下降率测定

    β2-微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2-微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。

    表5评价血透充分性血样本采集方法

    透析前样本

    进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲

    如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血 样本，以免污染

    透析后样本

    透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量

    透析结束时，超滤率设置为零

    血泵减至50~100ml/min

    血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml

    测定

    所有标本一起送到实验室，同批测定

    影响血透充分性的因素

    残余肾功能 血流量

    透析液流量 治疗时间

    治疗频率血管通路及血液再循环

    透析器效能 透析低血压

    恶性循环对血透充分性的影响

    血液再循环定义

    从透析器出口流出的血液，进入体内，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。

    减少重复循环的措施

    1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离

    2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)

    3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路接反

    透析器复用对透析充分性的影响

    1. 透析器复用程序 (手工或自动)

    清洗→检测→消毒→储存→上机前冲洗

    2. 检测内容：压力和血室总容量

    (total cell volume, TCV)

    透析器复用标准

    血室容积总量(TCV)：下降<20%

    破膜试验： 正常

    清除率： 下降<10%

    透析低血压对血透充分性的影响

    水潴留

    降低透析低血压发生的措施

    避免过度超滤

    减慢超滤率

    使用单纯超滤

    增加透析液盐浓度

    纠正贫血

    病人教育

    血透充分性评价频率

    1. 每月评价一次

    2. 出现下列情况，应增加评价次数

    (1)病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束

    (2)透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间

    (3)调整血透方案

    血透充分性的标准

    1.病人自我感觉良好

    2.适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)

    3.血压得到良好控制(<140/90mmHg)

    4.没有明显的液体负荷(<3%体重)

    5.轻微酸中毒(HCO3 - ≥22mmol/L )

    轻度高血钾或高磷血症

    血透充分性的标准(续)

    6.血清白蛋白≥ 35g/L

    7.血色素> 100g/L，Hct>30%

    8.轻微肾性骨病

    9.周围神经传导速度和脑电图正常

    10. Kt/V≥1.3， URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d

    结束语

    我国的血透质量有待提高，除了社会经济因素外，医护人员透析实践水平也是影响透析充分性和病人生活质量的重要因素。我们必须重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。