肺血栓栓塞诊疗规范 .doc
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参见附件(35KB)。
肺血栓栓塞诊疗规范
诊断依据：
步骤：
有肺血栓栓塞的诱发因素
临床表现、体征
①初筛 D聚体>500μg/L
血气、ECG、心超声、X-ray疑诊
②确定诊断检查：
CTPA
核素肺通气 灌注扫描+下肢静脉显像
MRPA+PAA
③排除其他，鉴别诊断
肺炎、胸膜炎、肺肿瘤、慢阻肺
急性心肌梗塞、充血性心力衰竭
胆囊炎、胰腺炎等
治疗原则:①临床分型
大面积PTE-休克低血压为主要表现
次大面积PTE-右心功能受累
非大面积PTE-不符合上述标准
②大面积、次大面积PTE-溶栓、抗凝治疗
非大面积PTE-抗凝治疗
溶栓治疗前了解禁忌症
绝对禁忌症：活动性内出血
相对禁忌症
溶栓方案：
γ-TPA50~100mg持续静脉滴注2h
UK： a: 4400Iu/kgiv 10分钟后
2200Iu/kg/h 持续静滴12h
b: 20000/kg持续 静滴2h
抗凝治疗防血栓再形成复发、机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓
之前了解禁忌症：活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未控制严重高血压
抗凝血药物：肝素，低分子肝素，华法令
转归判断标准：
痊愈：指呼吸困难基本消失，胸痛完全缓解，栓塞血管再通
好转：指呼吸困难改善，胸痛明显缓解，影像学血管再通显效≥75%
加重：临床症状加重，堵塞肺血管较前增多
死亡
危重症(判断抢救成功的标准)
① 临床呼吸困难基本消失，胸痛缓解
② 低血压恢复正常
③ 血气分析PaO2由下降升至正常
④ 溶栓24hCTPA堵塞血管再通1/3以上
溶栓抗凝二周CTPA完全再通
心彩超肺动脉收缩压下降幅度在10~30mmHg或>30mmHg
放射核素肺灌注显像： 缺损稀疏肺段数减少≥25%
下肢静脉显像：无放射热点残留
侧肢循环消失 恢复正常上行深静脉血流
[概述]
肺栓塞是以各种栓子、阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症(PTE)是发病率高，病死率高，临床漏诊、误诊严重的疾病。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。如早期发现诊治是抢救成功率极佳的疾病。
[诊断要点]
1. 病史：
a:危险因素：原发遗传变异引起静脉血瘀滞继发静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。
b：不明原因呼吸困难、气促、(胸痛、胸膜炎样疼痛、心绞痛样晕厥、咯血、咳嗽、心悸、发热
c:体症：呼吸急促，R>20次/分，心动过速，BP下降，紫绀、发热、颈静脉搏动、充盈、肺部哮鸣音、细湿罗音、胸腔积液体征、P2亢进分裂、P2>A2三尖瓣收缩期杂音。
d:深静脉血栓的症状体征，下肢DVT主要表现患肢肿胀，周颈增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走患肢易疲劳或肿胀加重，半数以上无症状
3.辅助检查
动脉血气：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大部分可正常
ECG:非特异性异常，V1~V4 T波改变，部分病人SⅠQⅡTⅢ动态变化右束枝阻滞，肺性P波，电轴右偏等
X-ray:缺乏特异性，区域肺血管纹理变细，稀疏或消失，楔形影，肺不张，右下肺动脉增宽，肺A段？隆，右心室扩大，患侧隔肌抬高，胸水征。
超声心动图：除外其他血管疾病，右室壁局部运动幅度降低，右房室扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺A扩张，三尖瓣返流速度增快，下腔静脉扩张
血浆D2聚体，含量>500μ/L诊断急性PTE,<500μ/L排除急性PTE,手术肿瘤感染，组织坏死、炎症均可升高
肺通气/灌注+下肢静脉显像，通气正常，灌注缺损二者不匹配，螺旋CT和电子束CT造影，能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE确诊手段之一
直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损
间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状不张，中心动脉扩张，远端分枝血管减少或消失
核磁共振(MRI)对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性特异性较高，适用碘剂过敏者，具有识别新旧血栓能力
深静脉血栓辅助检查：
1. 超声技术，静脉不能被压陷静脉内无血流
诊DVT特定征象，诊断依据
2. MRI
3. 放射核素静脉造影
4. 静脉造影
肺血栓栓塞诊疗规范
诊断依据：
步骤：
有肺血栓栓塞的诱发因素
临床表现、体征
①初筛 D聚体>500μg/L
血气、ECG、心超声、X-ray疑诊
②确定诊断检查：
CTPA
核素肺通气 灌注扫描+下肢静脉显像
MRPA+PAA
③排除其他，鉴别诊断
肺炎、胸膜炎、肺肿瘤、慢阻肺
急性心肌梗塞、充血性心力衰竭
胆囊炎、胰腺炎等
治疗原则:①临床分型
大面积PTE-休克低血压为主要表现
次大面积PTE-右心功能受累
非大面积PTE-不符合上述标准
②大面积、次大面积PTE-溶栓、抗凝治疗
非大面积PTE-抗凝治疗
溶栓治疗前了解禁忌症
绝对禁忌症：活动性内出血
相对禁忌症
溶栓方案：
γ-TPA50~100mg持续静脉滴注2h
UK： a: 4400Iu/kgiv 10分钟后
2200Iu/kg/h 持续静滴12h
b: 20000/kg持续 静滴2h
抗凝治疗防血栓再形成复发、机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓
之前了解禁忌症：活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未控制严重高血压
抗凝血药物：肝素，低分子肝素，华法令
转归判断标准：
痊愈：指呼吸困难基本消失，胸痛完全缓解，栓塞血管再通
好转：指呼吸困难改善，胸痛明显缓解，影像学血管再通显效≥75%
加重：临床症状加重，堵塞肺血管较前增多
死亡
危重症(判断抢救成功的标准)
① 临床呼吸困难基本消失，胸痛缓解
② 低血压恢复正常
③ 血气分析PaO2由下降升至正常
④ 溶栓24hCTPA堵塞血管再通1/3以上
溶栓抗凝二周CTPA完全再通
心彩超肺动脉收缩压下降幅度在10~30mmHg或>30mmHg
放射核素肺灌注显像： 缺损稀疏肺段数减少≥25%
下肢静脉显像：无放射热点残留
侧肢循环消失 恢复正常上行深静脉血流
[概述]
肺栓塞是以各种栓子、阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症(PTE)是发病率高，病死率高，临床漏诊、误诊严重的疾病。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。如早期发现诊治是抢救成功率极佳的疾病。
[诊断要点]
1. 病史：
a:危险因素：原发遗传变异引起静脉血瘀滞继发静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。
b：不明原因呼吸困难、气促、(胸痛、胸膜炎样疼痛、心绞痛样晕厥、咯血、咳嗽、心悸、发热
c:体症：呼吸急促，R>20次/分，心动过速，BP下降，紫绀、发热、颈静脉搏动、充盈、肺部哮鸣音、细湿罗音、胸腔积液体征、P2亢进分裂、P2>A2三尖瓣收缩期杂音。
d:深静脉血栓的症状体征，下肢DVT主要表现患肢肿胀，周颈增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走患肢易疲劳或肿胀加重，半数以上无症状
3.辅助检查
动脉血气：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大部分可正常
ECG:非特异性异常，V1~V4 T波改变，部分病人SⅠQⅡTⅢ动态变化右束枝阻滞，肺性P波，电轴右偏等
X-ray:缺乏特异性，区域肺血管纹理变细，稀疏或消失，楔形影，肺不张，右下肺动脉增宽，肺A段？隆，右心室扩大，患侧隔肌抬高，胸水征。
超声心动图：除外其他血管疾病，右室壁局部运动幅度降低，右房室扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺A扩张，三尖瓣返流速度增快，下腔静脉扩张
血浆D2聚体，含量>500μ/L诊断急性PTE,<500μ/L排除急性PTE,手术肿瘤感染，组织坏死、炎症均可升高
肺通气/灌注+下肢静脉显像，通气正常，灌注缺损二者不匹配，螺旋CT和电子束CT造影，能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE确诊手段之一
直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损
间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状不张，中心动脉扩张，远端分枝血管减少或消失
核磁共振(MRI)对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性特异性较高，适用碘剂过敏者，具有识别新旧血栓能力
深静脉血栓辅助检查：
1. 超声技术，静脉不能被压陷静脉内无血流
诊DVT特定征象，诊断依据
2. MRI
3. 放射核素静脉造影
4. 静脉造影
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