异常Q波的临床分析诊断 .doc
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异常Q波的临床分析诊断
用于临床已有100年以上的历史，体表心电图迄今仍是急性心肌梗死AMI的最常用诊断方法。这是因为体表心电图为无创性检查，操作简单，重复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊断。。常心脏，心室除极是从室间隔开始，其激动方向从左、后、上向右、前、下或上进行，故在左胸前导联或某些导联可出现小q波，称为间隔q波。由于室间隔除极时间仅为0.01s，故正。常人间隔q波时间一般不会超过0.03s，深度不会超过后继R波的1/4，或有切迹则为异常Q波。引起Q波的病因很多，还可有正常变异性Q波,故Q波的临床分析诊断尤为重要。
一、正常Q波
正常左胸导联及单个肢体导联可出现Q波，称间隔性Q波，时间不超过0.03",深度不超过后继波的1/4。
正常V1、V2导联不应有Q波，但可成QS型，V3导联极少有Q波，V5、V6可见正常范围的Q波。
二、异常Q波
诊断标准：Q波时间≥0.04"深度≥后继R波的1/4;Q波出现粗钝与切迹。
1、异常Q波的临床分析诊断：
1)avR导联可出现异常Q波为正常。
2)avL导联可出现异常Q波，若P波直立；若同导联P与T波均倒置，多系正常情况，可见高侧壁心肌梗塞不典型表现。
3)I，avL导联同时出现异常Q波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于：
(1)左前分支阻滞
(2)A型预激综合征
(3)左房扩大与右室肥大：可在I，avL导联引起位置性Q波；(当右心室肥大室时其QRS向量环投影于I、avL导联轴负侧)，同时出现二尖瓣型P波，V1导联出现高R波或rsR'型，电轴右偏等改变。
(4)右位心：P波与T波均倒置，胸导联V1-V5均呈rS型，r波逐渐降低，V5R与V6R可出现qR型。
4)III导联出现异常Q波，深吸气后呈QS型或rS型(或R)型属于正常现象。急性肺梗塞、左束支传导阻滞，负向预激波，迷走神经功能增高也可出现。
5)III、avf导联出现Q波下壁梗塞可能大，如同时伴有下述变化一项即可诊断：
(1)II导联出现小q波
(2)出现T波倒置及/或ST段抬高
(3)右胸导联T波高耸与ST段压低
(4)V1导联的R/S≥1，特别是以前V1导联呈rS型者，若深吸气或采取坐位后缩小或QS变为rS或R，无ST段及T波改变，可能属于正常现象。
在Ⅲ导联出现了异常Q波，如何确定其性质，是下壁心梗还是正常变异，鉴别参照如下五点：
a、观察P Ⅲ、T Ⅲ的方向：若P Ⅲ↑， T Ⅲ ↓，高度疑似下壁心梗； 若P Ⅲ ↓， T Ⅲ ↑，属正常变异，无意义。
b、观察Ⅱ、aVF导联: 若均出现异常Q波，下壁心梗确定无疑。
c、观察T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF：若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↓，则异常 Q诊为病理Q或心梗Q；若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↑， 则心梗可能性不大，Q Ⅲ意义不大。
d、动态观察Q波出现：这是非常重要一项指标，既往Ⅲ导无Q波，现出现Q波，则肯定是下壁心梗(尽管Q波时间、宽度未达标准)
e、深吸气后屏气记录Ⅲ导联，Q波逐渐变小或消失为正常变异，若Q波不变或轻微变化则可诊断下壁心梗。
6)II、III、avF导联出现异常Q波或大QS型，除下壁
心肌梗塞外尚可见于急性肺梗塞，左后分支阻滞，预激综合征，左束支传导阻滞合并电轴明显左偏，三尖瓣脱垂。
7)右胸导联(V1-V2)出现异常Q波，不论Q波如何微
小，只要出现后继r或R波，多属病理情况，但可见QS波。
(1)前间壁心肌梗塞多伴同导联T波深倒置及/或ST
段抬高。
(2)右心室肥大，V1、V2导联可出现qr型，R波≥0.7mv,电轴右偏并可见肺型P波。
(3)右心房扩大，V1、V2导联可出现qR或QR型，但
V2及左胸导联可出现导常Q波同时T波倒置，右胸导联P波电压增高，电轴右偏。
(4)急性肺梗塞。
(5)频率性间隔局部阻滞，当心率过快或房早呈室性
差异性传导时，在V1-V3导联可出现Q波(可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致)非差异传导时正常心博(V1-V3导联)仍呈rs型。
(6)右束支传导阻滞可呈qr或QS型，qrs波≥0.12",V5、V6、I导联可出现宽S 波(起始r处于等电位线)如伴同导联T波深倒及/或ST段抬高则可能合并前间隔心肌梗塞。
(7)逆钟向转位(正常变异)：V2或V3异联偶可出现
qR或QS型，V1或V3，R呈rs或RS型，V3的左导联呈qR或R型。
(8)若呈QS型，除前间隔壁心肌梗塞外，左室肥大，左束支传导阻滞，B型预激综合征，肺气肿，慢性肺心病及某些健康人也可出现。
8)中间导联(V3-V4)可出现异常Q波或QR除前壁心肌梗塞外：
(1)呈QS型时，若V1或V2导联呈RS或qR型，以
右室肥厚最为可能，通常出现心电轴右偏，若V1及/或V2导联出现rs或RS型，以前间壁心肌梗塞可能性大。
(2)若V1-V4导联均可呈QS型可能系正常情况，V5
导联呈QS型可见于慢性肺心病，也可见于前间壁心肌梗塞，QS出现顿挫，则可确诊。
9)左胸导联(V5-V6)出现异常Q波，除前壁心肌梗塞
外，有如下可能：
(1)若Q波深窄后继R波高大，可见于原发性主动脉
瓣狭窄(IHSS)以左室肥厚(舒张期负荷过重型)以及迷走神经功能过高等。
(2)呈QS型，V1-V4导联出现RS、qR或R型时，多
系右室肥厚，如伴心电轴右偏，右房增大等即可确诊。V1-V4导联可呈QS波形。
(3)可见于肥厚性梗阻性心肌病，C型预激综合征。
三、非梗塞性Q波
Q波多窄〈0.04秒,R波较高,无ST-T期改变,T波直立，Q波常孤立出现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记Q波消失。
常出现以下疾病：
1)肺心病：有Q波导联T波常直立，I导联主波多向下，同时伴肺心病心电图改变表现，若病情好转Q波即消失。
2)预激综合征：除预激特点外，多呈QS波同导联T波即消失。
3)脑血管病变：蛛网膜下腔出血者可见Q波，常V4-V5导联明显，也可波及V3、V6、I、II、avL、avF导联，多数一周左右恢复。同时伴QT延长，T波高耸、低平或倒置，ST段降低及高U波等。
4)心肌病：其Q波多<0.04秒呈QR型,R波较高,R/Q>1,T波直立.
5)急性坏死死性心肌炎:有类似心肌梗塞呈QS型。
6)束支传导阻滞：
(1)左束支传导阻滞：V1、V2、V3，有时III、avF导联可出现QS型。
(2)右束支传导阻滞：V1导联通常呈rsR'型，有时起始r波处在等电位线其后S波酷似q波而呈qR型。
(3)左前分支阻滞：V1、V2导联可出现qrS型。
7)心室肥厚
(1)左室肥厚，V1、V2导联出现QS型，但左胸导联仍呈qR型，R波高大，无导常Q波，低一肋间呈rS型。
(2)右室肥厚：右胸导联出现QR型，但V4、V5导联无异常Q波，Rv1增高。
8)心肌肿瘤：无特异性，偶见异常Q波，可伴P波异常，ST段改变、低电压等。
9)心脏外伤：偶见QS型改变。
10)其他：如肥胖、心脏横位时avF导联可呈QS型，顺钟向转位时，V1-V3可呈QS型，电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。
急性心肌梗塞时较特异及持久的心电图改变是出现异常的病理性Q波，但异常的Q波不一定都是心肌梗塞。
(1)在肥胖、妊娠、腹水和横位心时，Ⅲ导联可有深Q波，Ⅱ、aVF导联亦有Q波，但Q波不深也不宽，在深吸气及坐位描记时变小或消失。而在下壁心肌梗塞时，Ⅲ导Q波大小不变。
(2)左心室肥厚时，V1～V3可呈QS型，ST段也可抬高，但与心肌梗塞不同的是，抬高的S T段弓背向下，且RV5、V6高电压(>2.5mV)，V3R导联也是QS型。如果V1～3呈 QS型，而V3R、V5、V6呈rS型时，考虑心肌梗塞。
(3)完全性左束支传导阻滞时，V1、V2导联可出现深而宽的QS波，伴ST段抬高，但QRS波增宽≥0.12秒，有别于前间壁心肌梗塞。
(4)严重肺气肿或肺心病时，由于高度顺钟向转位，使V1～V6均是QS波，酷似心肌梗塞，但肺性P波，电轴右偏，且T波正常，可与心肌梗塞区别。
(5)心肌病或心肌炎时，由于心肌纤维化，坏死或室间壁肥厚，在各个导联中均可出现异常Q 波，但深Q波后的R波高大，此点与心肌梗塞不同。
(6)预激综合征时，可有类似心肌梗塞的心电图改变，如在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅰ、aVL导联可出现负向的预激波，酷似深Q波。B型预激时在V1导联负向预激波类似心肌梗塞，易误诊为前间壁心肌梗塞，但同时在其它导联中有预激波QRS增宽及P-R间期缩短，可除外心肌梗塞。
异常Q波的临床分析诊断
用于临床已有100年以上的历史，体表心电图迄今仍是急性心肌梗死AMI的最常用诊断方法。这是因为体表心电图为无创性检查，操作简单，重复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊断。。常心脏，心室除极是从室间隔开始，其激动方向从左、后、上向右、前、下或上进行，故在左胸前导联或某些导联可出现小q波，称为间隔q波。由于室间隔除极时间仅为0.01s，故正。常人间隔q波时间一般不会超过0.03s，深度不会超过后继R波的1/4，或有切迹则为异常Q波。引起Q波的病因很多，还可有正常变异性Q波,故Q波的临床分析诊断尤为重要。
一、正常Q波
正常左胸导联及单个肢体导联可出现Q波，称间隔性Q波，时间不超过0.03",深度不超过后继波的1/4。
正常V1、V2导联不应有Q波，但可成QS型，V3导联极少有Q波，V5、V6可见正常范围的Q波。
二、异常Q波
诊断标准：Q波时间≥0.04"深度≥后继R波的1/4;Q波出现粗钝与切迹。
1、异常Q波的临床分析诊断：
1)avR导联可出现异常Q波为正常。
2)avL导联可出现异常Q波，若P波直立；若同导联P与T波均倒置，多系正常情况，可见高侧壁心肌梗塞不典型表现。
3)I，avL导联同时出现异常Q波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于：
(1)左前分支阻滞
(2)A型预激综合征
(3)左房扩大与右室肥大：可在I，avL导联引起位置性Q波；(当右心室肥大室时其QRS向量环投影于I、avL导联轴负侧)，同时出现二尖瓣型P波，V1导联出现高R波或rsR'型，电轴右偏等改变。
(4)右位心：P波与T波均倒置，胸导联V1-V5均呈rS型，r波逐渐降低，V5R与V6R可出现qR型。
4)III导联出现异常Q波，深吸气后呈QS型或rS型(或R)型属于正常现象。急性肺梗塞、左束支传导阻滞，负向预激波，迷走神经功能增高也可出现。
5)III、avf导联出现Q波下壁梗塞可能大，如同时伴有下述变化一项即可诊断：
(1)II导联出现小q波
(2)出现T波倒置及/或ST段抬高
(3)右胸导联T波高耸与ST段压低
(4)V1导联的R/S≥1，特别是以前V1导联呈rS型者，若深吸气或采取坐位后缩小或QS变为rS或R，无ST段及T波改变，可能属于正常现象。
在Ⅲ导联出现了异常Q波，如何确定其性质，是下壁心梗还是正常变异，鉴别参照如下五点：
a、观察P Ⅲ、T Ⅲ的方向：若P Ⅲ↑， T Ⅲ ↓，高度疑似下壁心梗； 若P Ⅲ ↓， T Ⅲ ↑，属正常变异，无意义。
b、观察Ⅱ、aVF导联: 若均出现异常Q波，下壁心梗确定无疑。
c、观察T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF：若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↓，则异常 Q诊为病理Q或心梗Q；若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↑， 则心梗可能性不大，Q Ⅲ意义不大。
d、动态观察Q波出现：这是非常重要一项指标，既往Ⅲ导无Q波，现出现Q波，则肯定是下壁心梗(尽管Q波时间、宽度未达标准)
e、深吸气后屏气记录Ⅲ导联，Q波逐渐变小或消失为正常变异，若Q波不变或轻微变化则可诊断下壁心梗。
6)II、III、avF导联出现异常Q波或大QS型，除下壁
心肌梗塞外尚可见于急性肺梗塞，左后分支阻滞，预激综合征，左束支传导阻滞合并电轴明显左偏，三尖瓣脱垂。
7)右胸导联(V1-V2)出现异常Q波，不论Q波如何微
小，只要出现后继r或R波，多属病理情况，但可见QS波。
(1)前间壁心肌梗塞多伴同导联T波深倒置及/或ST
段抬高。
(2)右心室肥大，V1、V2导联可出现qr型，R波≥0.7mv,电轴右偏并可见肺型P波。
(3)右心房扩大，V1、V2导联可出现qR或QR型，但
V2及左胸导联可出现导常Q波同时T波倒置，右胸导联P波电压增高，电轴右偏。
(4)急性肺梗塞。
(5)频率性间隔局部阻滞，当心率过快或房早呈室性
差异性传导时，在V1-V3导联可出现Q波(可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致)非差异传导时正常心博(V1-V3导联)仍呈rs型。
(6)右束支传导阻滞可呈qr或QS型，qrs波≥0.12",V5、V6、I导联可出现宽S 波(起始r处于等电位线)如伴同导联T波深倒及/或ST段抬高则可能合并前间隔心肌梗塞。
(7)逆钟向转位(正常变异)：V2或V3异联偶可出现
qR或QS型，V1或V3，R呈rs或RS型，V3的左导联呈qR或R型。
(8)若呈QS型，除前间隔壁心肌梗塞外，左室肥大，左束支传导阻滞，B型预激综合征，肺气肿，慢性肺心病及某些健康人也可出现。
8)中间导联(V3-V4)可出现异常Q波或QR除前壁心肌梗塞外：
(1)呈QS型时，若V1或V2导联呈RS或qR型，以
右室肥厚最为可能，通常出现心电轴右偏，若V1及/或V2导联出现rs或RS型，以前间壁心肌梗塞可能性大。
(2)若V1-V4导联均可呈QS型可能系正常情况，V5
导联呈QS型可见于慢性肺心病，也可见于前间壁心肌梗塞，QS出现顿挫，则可确诊。
9)左胸导联(V5-V6)出现异常Q波，除前壁心肌梗塞
外，有如下可能：
(1)若Q波深窄后继R波高大，可见于原发性主动脉
瓣狭窄(IHSS)以左室肥厚(舒张期负荷过重型)以及迷走神经功能过高等。
(2)呈QS型，V1-V4导联出现RS、qR或R型时，多
系右室肥厚，如伴心电轴右偏，右房增大等即可确诊。V1-V4导联可呈QS波形。
(3)可见于肥厚性梗阻性心肌病，C型预激综合征。
三、非梗塞性Q波
Q波多窄〈0.04秒,R波较高,无ST-T期改变,T波直立，Q波常孤立出现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记Q波消失。
常出现以下疾病：
1)肺心病：有Q波导联T波常直立，I导联主波多向下，同时伴肺心病心电图改变表现，若病情好转Q波即消失。
2)预激综合征：除预激特点外，多呈QS波同导联T波即消失。
3)脑血管病变：蛛网膜下腔出血者可见Q波，常V4-V5导联明显，也可波及V3、V6、I、II、avL、avF导联，多数一周左右恢复。同时伴QT延长，T波高耸、低平或倒置，ST段降低及高U波等。
4)心肌病：其Q波多<0.04秒呈QR型,R波较高,R/Q>1,T波直立.
5)急性坏死死性心肌炎:有类似心肌梗塞呈QS型。
6)束支传导阻滞：
(1)左束支传导阻滞：V1、V2、V3，有时III、avF导联可出现QS型。
(2)右束支传导阻滞：V1导联通常呈rsR'型，有时起始r波处在等电位线其后S波酷似q波而呈qR型。
(3)左前分支阻滞：V1、V2导联可出现qrS型。
7)心室肥厚
(1)左室肥厚，V1、V2导联出现QS型，但左胸导联仍呈qR型，R波高大，无导常Q波，低一肋间呈rS型。
(2)右室肥厚：右胸导联出现QR型，但V4、V5导联无异常Q波，Rv1增高。
8)心肌肿瘤：无特异性，偶见异常Q波，可伴P波异常，ST段改变、低电压等。
9)心脏外伤：偶见QS型改变。
10)其他：如肥胖、心脏横位时avF导联可呈QS型，顺钟向转位时，V1-V3可呈QS型，电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。
急性心肌梗塞时较特异及持久的心电图改变是出现异常的病理性Q波，但异常的Q波不一定都是心肌梗塞。
(1)在肥胖、妊娠、腹水和横位心时，Ⅲ导联可有深Q波，Ⅱ、aVF导联亦有Q波，但Q波不深也不宽，在深吸气及坐位描记时变小或消失。而在下壁心肌梗塞时，Ⅲ导Q波大小不变。
(2)左心室肥厚时，V1～V3可呈QS型，ST段也可抬高，但与心肌梗塞不同的是，抬高的S T段弓背向下，且RV5、V6高电压(>2.5mV)，V3R导联也是QS型。如果V1～3呈 QS型，而V3R、V5、V6呈rS型时，考虑心肌梗塞。
(3)完全性左束支传导阻滞时，V1、V2导联可出现深而宽的QS波，伴ST段抬高，但QRS波增宽≥0.12秒，有别于前间壁心肌梗塞。
(4)严重肺气肿或肺心病时，由于高度顺钟向转位，使V1～V6均是QS波，酷似心肌梗塞，但肺性P波，电轴右偏，且T波正常，可与心肌梗塞区别。
(5)心肌病或心肌炎时，由于心肌纤维化，坏死或室间壁肥厚，在各个导联中均可出现异常Q 波，但深Q波后的R波高大，此点与心肌梗塞不同。
(6)预激综合征时，可有类似心肌梗塞的心电图改变，如在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅰ、aVL导联可出现负向的预激波，酷似深Q波。B型预激时在V1导联负向预激波类似心肌梗塞，易误诊为前间壁心肌梗塞，但同时在其它导联中有预激波QRS增宽及P-R间期缩短，可除外心肌梗塞。
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