呼吸机的临床应用 .doc
http://www.100md.com
参见附件(195KB)。
呼吸机的临床应用
青岛大学医学院呼吸内科2005级研究生李钊
一、机械通气的目的
(一)生理目的
1. 支持或维持肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaC O2和pH 保持在正常范围。
②维持正常动脉血氧合，Sa O2> 90 %，Pa O2> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量(FRC)： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功：
气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。
(二)临床目的
1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳
5. 手术麻醉及ICU 的某些操作、疾病，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、 机械通气的适应证
(一)预防性通气治疗：指征：
1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者
①长时间休克；
②严重的颅外伤；
③严重的 COPD 患者腹部手术后；
④术后严重的败血症；
⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷
①心脏术后；
②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
(二)治疗性通气治疗：指征：
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。(这类患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。)
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO2为 0.6 时，PaO2< 60 mm Hg，可考虑机械通气。
③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。
④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林-巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO2潴留。
③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
三、机械通气的禁忌证
通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式(PSV)进行机械通气。但某些情况下应禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊肿
② 张力性气胸伴 / 不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。
③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
④ 活动性肺结核播散。
四、机械通气治疗和呼吸机的调节
一、吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初吸入氧浓度设定在较高水平， FiO2调至 0.7-1.0，保证组织适当的氧合。测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受水平，即PaO2> 60 mm Hg。(如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。)
二、潮气量(TidalVolume，VT)
常规设定 VT 为 10 -15 ml /kg 体重。机械通气的 VT 大于自主呼吸时的 VT(5 -8 ml/kg 体重)，目的为预防肺泡塌陷。(肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压(PIP)的明显增加，易并发气压伤。)
三、呼吸频率(Respiratory Rate,R R)
R R 设置接近生理呼吸频率，即 10 -20 次/分。通气治疗初需完全通气支持。按VT大小来决定 R R，呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO2和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整RR。( COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的VT以防止因为气道压增加而产生的气压伤)
四、灵敏度(Sensitivity)
灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。
(一)压力触发(Pressure -Trigger)
灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm H2O。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。
(二)流量触发(Flow -Trigger)
压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气，作功需要一定的延缓时间。而流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。
五、流速率(Flow rate)
吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 VT和 R R 保持在适当的水平。VT应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生"空气饥俄"(Air hunger)感。较高流速率(> 60 L/分)可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值(I：E)，适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力(PIP)，并影响气体分布。呼吸机流速率可从 12 L 调节到 180 L/分。
六、流速波形(Flow Wave Patterns)
常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。
七、 吸与呼比例(I：E)
I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定在 1：2，①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；
②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患者可用 I：E 为 1：3 或 1；4 进行机械通气，较长的呼气时间可使呼气更完全并减少气体陷闭。
八、I：E 相反比例(Inverse I: E Ratios)
吸与呼比例为 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 时，为 I：E 相反比例。 I：E 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。吸气时间延长，I：E 相反比例可增加平均气道压力(MAP)，MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。但较高的 MPA 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。
九、吸气末暂停(End -Inspiratory Pause)
吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间(通常 < 2 秒)，称为吸气未暂停。应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。吸气未暂停增加 MAP从而改善氧合，但是使静脉回流减少和心输出量降低。
十、呼气末正压( PEEP)
常用 PEEP 为 5 -20 cm H2O。PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。
1. PEEP 应用指征和反指征
PEEP 预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用。如 PaO2≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，应用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。
相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸(未处理)，气管胸膜漏和颅内压升高等。
2. PEEP 的副作用
PEEP 可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。
①右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降；
②肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷增加，右心室排空受损；
③右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响了左心室的舒张期充盈，进一步降低CO.
3. PEEP的应用和撤离
PEEP的应用：最初PEEP 5 cm H2O，后再增加 3 -5 cm H2O，改变 PEEP 后 20 分钟，测定血气。最佳 PEEP 为：PEEP 水平较低，SaO2>92%，PaO2> 60 mm Hg，FiO2<0.6，且不影响氧释放到周围组织。
PEEP的撤离：当 FiO2降为 0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撤离 PEEP。 PEEP 应以 5 cm H2O 逐渐下调，每次调整 PEEP 后，应对氧合作用作恰当估价。 PEEP 每次下降 5 cm H2O之后，应稳定 6小时以上。突然完全撤离 PEEP 可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关
五、机械通气模式
一、全部通气支持与部分通气支持
(一)完全通气支持(Full ventilatory support, FVS)：控制机械通气(CMV)、辅助/控制模式(A/C )和 PCV 时，均能提供 FVS。呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO2。FVS 适用：
①呼吸停止；
②急性呼吸衰竭；
③呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系统不能维持有效循环；
④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；
⑤机械通气开始12 小时内，为稳定临床情况及放置治疗监测导管时也需 FVS；
⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；
⑦呼吸肌麻痹。
(二)部分通气支持(Partial ventilatory support，PVS)： PVS 是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，目前除 CMV、 A/C 和单一的 PCV 外， 所有的模式均能提供 PVS。PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。PVS 的适应证为：
①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；
②自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免胸内压过度升高；
③减少正压通气对循环系统的副作用；
④进行呼吸肌群的锻炼。
二、控制机械通气(Controlled Mechanical Ventilation, CMV)
1. 定义： CMV 时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量(VT)。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。
2. CMV 的应用指征：
①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸(药物过量，格林-巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。
②麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。
③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。
④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时可减轻心肺负荷。
⑤对呼吸力学，如呼吸阻力，顺应性，内源性 PEEP，呼吸功等进行准确测定时。
3. CMV 的优缺点：
A，CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。
B，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，患者企图触发呼吸使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。
C，CMV 时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况(如：发热，营养摄取等)来调节。
D，如果长期使用 CMV，患者呼吸肌衰弱萎缩，将造成呼吸机的撤离困难。
4. 应用 CMV 时的监护：
①吸气峰压(Peakinspiratorypressure，PIP)：容量切换的通气中，PIP 是经常变化的，PIP 将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。
②呼出气潮气量(EVT)虽然在呼吸机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EVT偏离潮气量 100 ml 以上则需寻找潮气量丧失的原因。
③酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。
④患者-呼吸机不同步。
⑤使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。
三、辅助/控制模式(Assist/Control Mode，A/C)......（后略) ......
呼吸机的临床应用
青岛大学医学院呼吸内科2005级研究生李钊
一、机械通气的目的
(一)生理目的
1. 支持或维持肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaC O2和pH 保持在正常范围。
②维持正常动脉血氧合，Sa O2> 90 %，Pa O2> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量(FRC)： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功：
气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。
(二)临床目的
1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳
5. 手术麻醉及ICU 的某些操作、疾病，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、 机械通气的适应证
(一)预防性通气治疗：指征：
1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者
①长时间休克；
②严重的颅外伤；
③严重的 COPD 患者腹部手术后；
④术后严重的败血症；
⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷
①心脏术后；
②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
(二)治疗性通气治疗：指征：
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。(这类患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。)
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO2为 0.6 时，PaO2< 60 mm Hg，可考虑机械通气。
③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。
④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林-巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO2潴留。
③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
三、机械通气的禁忌证
通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式(PSV)进行机械通气。但某些情况下应禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊肿
② 张力性气胸伴 / 不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。
③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
④ 活动性肺结核播散。
四、机械通气治疗和呼吸机的调节
一、吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初吸入氧浓度设定在较高水平， FiO2调至 0.7-1.0，保证组织适当的氧合。测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受水平，即PaO2> 60 mm Hg。(如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。)
二、潮气量(TidalVolume，VT)
常规设定 VT 为 10 -15 ml /kg 体重。机械通气的 VT 大于自主呼吸时的 VT(5 -8 ml/kg 体重)，目的为预防肺泡塌陷。(肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压(PIP)的明显增加，易并发气压伤。)
三、呼吸频率(Respiratory Rate,R R)
R R 设置接近生理呼吸频率，即 10 -20 次/分。通气治疗初需完全通气支持。按VT大小来决定 R R，呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO2和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整RR。( COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的VT以防止因为气道压增加而产生的气压伤)
四、灵敏度(Sensitivity)
灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。
(一)压力触发(Pressure -Trigger)
灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm H2O。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。
(二)流量触发(Flow -Trigger)
压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气，作功需要一定的延缓时间。而流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。
五、流速率(Flow rate)
吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 VT和 R R 保持在适当的水平。VT应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生"空气饥俄"(Air hunger)感。较高流速率(> 60 L/分)可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值(I：E)，适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力(PIP)，并影响气体分布。呼吸机流速率可从 12 L 调节到 180 L/分。
六、流速波形(Flow Wave Patterns)
常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。
七、 吸与呼比例(I：E)
I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定在 1：2，①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；
②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患者可用 I：E 为 1：3 或 1；4 进行机械通气，较长的呼气时间可使呼气更完全并减少气体陷闭。
八、I：E 相反比例(Inverse I: E Ratios)
吸与呼比例为 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 时，为 I：E 相反比例。 I：E 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。吸气时间延长，I：E 相反比例可增加平均气道压力(MAP)，MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。但较高的 MPA 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。
九、吸气末暂停(End -Inspiratory Pause)
吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间(通常 < 2 秒)，称为吸气未暂停。应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。吸气未暂停增加 MAP从而改善氧合，但是使静脉回流减少和心输出量降低。
十、呼气末正压( PEEP)
常用 PEEP 为 5 -20 cm H2O。PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。
1. PEEP 应用指征和反指征
PEEP 预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用。如 PaO2≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，应用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。
相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸(未处理)，气管胸膜漏和颅内压升高等。
2. PEEP 的副作用
PEEP 可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。
①右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降；
②肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷增加，右心室排空受损；
③右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响了左心室的舒张期充盈，进一步降低CO.
3. PEEP的应用和撤离
PEEP的应用：最初PEEP 5 cm H2O，后再增加 3 -5 cm H2O，改变 PEEP 后 20 分钟，测定血气。最佳 PEEP 为：PEEP 水平较低，SaO2>92%，PaO2> 60 mm Hg，FiO2<0.6，且不影响氧释放到周围组织。
PEEP的撤离：当 FiO2降为 0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撤离 PEEP。 PEEP 应以 5 cm H2O 逐渐下调，每次调整 PEEP 后，应对氧合作用作恰当估价。 PEEP 每次下降 5 cm H2O之后，应稳定 6小时以上。突然完全撤离 PEEP 可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关
五、机械通气模式
一、全部通气支持与部分通气支持
(一)完全通气支持(Full ventilatory support, FVS)：控制机械通气(CMV)、辅助/控制模式(A/C )和 PCV 时，均能提供 FVS。呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO2。FVS 适用：
①呼吸停止；
②急性呼吸衰竭；
③呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系统不能维持有效循环；
④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；
⑤机械通气开始12 小时内，为稳定临床情况及放置治疗监测导管时也需 FVS；
⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；
⑦呼吸肌麻痹。
(二)部分通气支持(Partial ventilatory support，PVS)： PVS 是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，目前除 CMV、 A/C 和单一的 PCV 外， 所有的模式均能提供 PVS。PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。PVS 的适应证为：
①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；
②自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免胸内压过度升高；
③减少正压通气对循环系统的副作用；
④进行呼吸肌群的锻炼。
二、控制机械通气(Controlled Mechanical Ventilation, CMV)
1. 定义： CMV 时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量(VT)。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。
2. CMV 的应用指征：
①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸(药物过量，格林-巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。
②麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。
③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。
④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时可减轻心肺负荷。
⑤对呼吸力学，如呼吸阻力，顺应性，内源性 PEEP，呼吸功等进行准确测定时。
3. CMV 的优缺点：
A，CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。
B，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，患者企图触发呼吸使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。
C，CMV 时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况(如：发热，营养摄取等)来调节。
D，如果长期使用 CMV，患者呼吸肌衰弱萎缩，将造成呼吸机的撤离困难。
4. 应用 CMV 时的监护：
①吸气峰压(Peakinspiratorypressure，PIP)：容量切换的通气中，PIP 是经常变化的，PIP 将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。
②呼出气潮气量(EVT)虽然在呼吸机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EVT偏离潮气量 100 ml 以上则需寻找潮气量丧失的原因。
③酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。
④患者-呼吸机不同步。
⑤使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。
三、辅助/控制模式(Assist/Control Mode，A/C)......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 糖皮质激素临床应用的似是而非.pdf
- 临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识.pdf
- 舌诊研究与临床应用（戴豪良）.pdf
- [十二经六十六穴及奇经八穴的临床应用].张应泰.扫描版.pdf
- 抗菌药物的临床应用原则.pdf
- 临床应用伤寒论解说.pdf
- 微创经皮肾镜取石术的应用解剖及其临床应用.pdf
- 乌梅丸临床应用举要.pdf
- 莫沙必利的临床应用.pdf
- 《中国成人血脂异常防治指南》的学习及临床应用.pdf
- 《古今效方临床应用：内科卷》.刘学文.扫描版.pdf
- 机械通气临床应用指南_2006_.pdf
- 现代针灸学理论与临床应用.pdf
- 《经外奇穴临床应用》.杨俊丽.扫描版.pdf
- 乌梅丸临床应用概况.pdf