血管造影及栓塞化疗同意书 .doc
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参见附件(42kb)。
血管造影、栓塞化疗、TIPSS同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作一介绍：
1、 血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③ 感染；④过敏反应或休克；⑤血栓形成或意外栓塞；⑥肺水肿；⑦心肾功能损害或心脑血管意外；⑧其它罕见严重并发症 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2 、栓塞化疗可有以下并发症：①过敏反应或休克；②发热；③肝功能恶化；④局部出血或腹腔出血；⑤感染；⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染；⑦肾功能损害；⑧不能有效控制原发病；⑨其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、TIPSS可有以下并发症：①出血；②感染；③肝功能恶化；④诱发肝昏迷；⑤支架内再狭窄；⑥手术不成功；⑦其它 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考 虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医师签名：
北京协和医院消化内科病房
年 月 日
血管造影、栓塞化疗、TIPSS同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作一介绍：
1、 血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③ 感染；④过敏反应或休克；⑤血栓形成或意外栓塞；⑥肺水肿；⑦心肾功能损害或心脑血管意外；⑧其它罕见严重并发症 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2 、栓塞化疗可有以下并发症：①过敏反应或休克；②发热；③肝功能恶化；④局部出血或腹腔出血；⑤感染；⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染；⑦肾功能损害；⑧不能有效控制原发病；⑨其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、TIPSS可有以下并发症：①出血；②感染；③肝功能恶化；④诱发肝昏迷；⑤支架内再狭窄；⑥手术不成功；⑦其它 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考 虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医师签名：
北京协和医院消化内科病房
年 月 日
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