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编号:30851
肾功能实验室检验.ppt
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    参见附件(767KB)。

    肾功能实验室检验

    上海第二医科大学

    瑞金临床医学院检验系

    临床生物化学和生物化学检验

    分子生物学技术

    倪培华

    §1 肾脏功能概述

    (一)肾的基本结构

    1.肾单位

    肾小球

    近端小管曲部

    髓袢

    远端小管曲部

    2.肾小球

    组成

    毛细血管丛

    肾小球囊

    滤过膜

    作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。

    3.肾小管

    (1)近端小管曲部：

    重吸收

    Na+K+

    Cl-HCO3-

    葡萄糖 氨基酸

    排出

    尿素 肌酐

    (2)髓袢：

    形成渗透压梯度。

    (3)远端小管曲部：

    在醛固酮作用下分泌H+、K+。

    (4)集合管：

    决定终尿渗透压。

    (二)肾的功能

    1.排尿功能

    尿素

    体内代谢产物 肌酐

    尿酸

    药物

    外来物质 毒物

    2.调节功能

    水、电解质

    渗透压

    酸碱平衡

    3.分泌功能

    (1)肾素

    肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。

    (2)促红细胞生成素

    促进血红蛋白合成。

    (3)羟化的VitD3

    1，25-(OH)2-VitD3，对Ca2+、P3-

    代谢有调节作用。

    (4)前列腺素

    排钠、降压作用。

    (5)激肽释放素

    促进水、钠排出

    增加肾血流量

    降血压

    4.尿液的形成

    (1)肾小球过滤功能

    肾小球过滤膜: 微孔。

    血液经肾小球的滤过作用生成的滤液为原尿。

    原尿的pH、渗透压、化学成分和血浆大致相同，而蛋白质含量极少。

    (2)肾小管重吸收功能

    原尿 180-200L/天

    终末尿 0.5-1.5L/天

    终末尿的化学成分和原尿不同

    (3)肾小管分泌功能

    a.血浆中含有正常代谢产物

    如肌酐、K+、H+和磷。

    b.某些异物和药物

    如酚红、对氨基马尿酸、青霉素。

    c.肾小管上皮细胞合成的物质

    如氨、马尿酸等。

    §2 肾功能不全的生化诊断

    一、肾小球滤过功能测定

    解释：

    肾脏清除率

    内生肌酐清除率

    问题：

    1、内生肌酐清除率测定的临床意义？

    2、肾小球功能测定的常用方法有哪些？

    1、肾小球滤过率(glomerular filtration rate ,GFR)

    * 定义：

    单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量。

    2.清除率

    (1)定义：

    在单位时间内(每分钟)肾脏能将多少毫升血浆中的某物质清除出去。(ml/min)。

    (2)表示方法

    UV

    C= ----

    P

    C：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)

    U: 尿中测定物质的浓度(mmol/L)

    P: 血中测定物质的浓度(mmol/L)

    UV1.73

    C= ---- x ----

    P A

    A-个体的体表面积

    3、菊粉(inulin)清除率

    (1)菊粉的特点：

    不被机体分解、结合、破坏

    自由通过肾小球

    不被肾小管排泌和重吸收

    (2)计算公式：

    尿菊粉含量

    菊粉清除率(Cin)=x尿量

    血浆菊粉含量x稀释倍数

    实际尿量+冲洗液量

    稀释倍数=

    实际尿量

    (3)参考值：

    2.0-2.3ml/s

    (4)临床意义

    * 显著降低：

    急性肾小球肾炎

    急性肾衰竭

    心力衰竭

    * 降低：

    慢性肾炎

    肾动脉硬化

    高血压晚期

    4.内生肌酐清除率测定

    (1)原理：

    ①肌酸的代谢产物

    ②成人体内含肌酐约100g(98%存在于肌肉)

    ③内、外源性两种

    ④血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化受内源性肌酐的影响

    ⑤从肾小球滤过，不被肾小管吸收

    单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)

    (2)表示方法

    尿肌酐浓度(?mol/L)?每分钟尿量(ml/min)

    Ccr =----------------

    血浆肌酐浓度(?mol/L)

    Ucr V

    = ------

    Pcr

    校正：

    Ucr V 1.73

    Ccr= ----?----

    PcrA

    [正常值]

    80-120ml/min

    (3)临床意义

    ①判断肾小球损害的敏感指标

    急性肾小球肾炎

    Ccr 减低至正常的80%以下，血清尿

    素、肌酐仍为正常。

    ②初步估价肾功能的损害程度

    轻度损害：70-51ml/min

    中度损害：50-31ml/min

    重度损害：< 30ml/min

    ③指导治疗

    <30-40ml/min限制蛋白摄入

    <30ml/min 利尿剂(噻嗪类)治疗无效

    <10ml/min透析治疗

    5、血清尿素(Urea)测定

    [原理]

    体内氨基酸分解代谢的终产物

    体内尿素经肾小球滤过而随尿排出

    剩余部分由胃肠道及皮肤排出

    肾实质受损害

    肾小球滤过率降低

    血中尿素浓度增加

    血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能

    [正常值]

    尿素氮： 3.56-14.28mmol/L

    尿素:1.78-7.14mmol/L

    6、血清肌酐(creatinine,Cr)测定

    血清尿素和肌酐测定的临床意义

    正常饮食尿素/肌酐=10-20

    (1)肾前性氮质血症

    比值肌酐正常

    如：中度脱水、高蛋白饮食、蛋白分解增加

    (2)肾后性氮质血症

    比值尿素显著上升 肌酐上升

    如：肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤

    (3)肾性氮质血症

    比值两者同时增高，表示肾功能严重受损

    7、血β2微球蛋白( β2 -microglobulin, β2 -MG)

    * 特点：

    淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生

    分子量11.8kD

    存在于血浆、尿、脑脊液、唾液、初乳

    * 自由通过肾小球

    * 被近端小管几乎全部重吸收

    β2 -MG

    * 临床意义：

    增高：

    肾小球滤过功能下降

    炎症

    肿瘤

    8、血尿酸(uric acid,UA)

    * 来源：嘌呤代谢产物

    外源：食物(20%)

    内源：核酸分解(80%)

    * 途径：

    肾小球滤过，近端小管重吸收

    * 血尿酸增高的原因：

    尿酸生成的酶缺陷

    肾小管转运障碍

    摄取过多的富含嘌呤的食物

    临床意义

    * 增高

    1、原发性高尿酸血症：原发性痛风

    2、继发性高尿酸血症：

    慢性肾病及肾衰竭

    白血病和肿瘤

    应用噻嗪类利尿剂

    长期禁食和糖尿病

    子痫

    9、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C

    (cystain C)

    * 特点：

    有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定。

    * 分子量13kD，自由通过肾小球滤膜

    * 途径：

    cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。

    cystainC临床意义

    * 判断肾小球滤过功能

    灵敏，轻度损伤时即可出现升高

    二、肾小管功能试验

    解释：

    尿渗量

    问题：

    1、测定肾小管功能常用试验有哪些？

    (一)远端肾单位功能试验

    功能:浓缩和稀释尿液

    当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。

    1、浓缩稀释试验

    (1)3h尿比重试验

    [方法]

    病人按正常饮食和活动

    上午8时排尿弃去

    每隔3h留尿1次，直至次晨8时

    分装8个容器

    测定尿量及比重

    [参考值]

    白天排尿量应占全日尿量的2/3--3/4

    其中必有一次尿比重大于1.025

    一次小于1.003。

    (2)昼夜尿比重试验(莫氏试验)

    [方法]

    正常进食，每餐含水量不宜超过600ml

    上午8时排尿弃去

    自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次

    晨8时各留尿1次

    分别测定尿量及比重

    [参考值]

    24h尿量为1000-2000ml

    昼尿量与夜尿量之比3～4：1

    12h夜尿量不应超过750ml

    尿液最高比重应在1.020以上

    最高比重与最低比重之差,不应少于0.009

    临床意义：

    * 少尿+高比重： 肾前性少尿

    * 多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固定在1.010:肾小管浓缩功能差

    2、尿渗量测定(urine osmol，Uosm)

    (1)定义：

    渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。

    尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，它可反映溶质和水相对排泄速度。

    (2)方法

    晚饭后禁饮8h

    清晨一次送尿检查

    静脉取血后分离血清

    测定渗量

    (3)参考值

    禁饮后尿渗量 800mOsm/kgH2O

    血浆渗量 300mOsm/kgH2O

    (4)临床意义

    Uosm >Posm尿已浓缩 高渗尿

    Uosm
    Uosm=Posm 等渗尿

    (二)近端肾小管功能试验

    1、对小分子蛋白的重吸收功能测定

    尿NAG、溶菌酶

    2、尿氨基酸测定

    3、肾小管葡萄糖最大重吸收量试验(TMG)

    [原理]

    滤液中的葡萄糖在近端肾小管内全部被重吸收

    如血浆葡萄糖浓度不断提高

    重吸收值液随之增加，血糖浓度升高到肾糖阈

    部分葡萄糖从尿液排出

    血糖浓度再高，重吸收值也不再增加

    重吸收值(TMG)

    4、尿β2-微球蛋白测定(β2-MG)

    * 意义：

    增高：反映近端肾小管重吸收功能受损

    5、尿α1-微球蛋白( α1-MG)

    * 特点：

    肝细胞和淋巴细胞合成

    分子量 26kD

    * 途径：

    自由通过肾小球

    被近曲小管重吸收并分解

    α1-MG临床意义

    * 增高

    (1)尿α1-MG

    早期近端肾小管功能损伤

    (2)血α1-MG

    提示肾小球滤过率降低

    * 降低

    血α1-MG：严重肝实质性病变

    三、肾血流量测定

    在一定单位时间内流经双侧肾的血流量，称肾血流量(renal plasma flow,RPF)。

    (一)对氨基马尿酸盐清除试验

    [原理]

    对氨基马尿酸(PAH)静脉注入体内

    20%由肾小球滤过

    80%由近端肾小管排泌但不重吸收

    PAH的清除率代表肾血流量。

    UPAH

    CPAH=----- V

    PPAH

    四、肾小管性酸中毒诊断试验

    * 定义：

    肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。

    * 分类：

    I型：远端肾小管酸中毒

    II型：近端肾小管酸中毒

    III型：近、远端肾小管功能障碍

    IV型：代谢性酸中毒合高血钾

    1、氯化铵负荷试验

    * 正常：

    口服NH4Cl，产生酸血症

    远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+

    与Cl-形成NH4Cl

    尿液明显酸化，血液pH正常

    * 异常

    血液pH下降，尿液pH不下降

    2、碳酸氢离子重吸收排泄试验

    * 正常：

    口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收

    * II型肾小管性酸中毒

    近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退......（后略) ......