肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断.pdf
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· 继续教育园地(危重病医学系列第28讲)·
作者单位:100037 北京,中国医学科学院阜外心血管病医院
肺动脉血栓栓塞症的 X线影像学诊断
戴汝平 曹程
肺动脉血栓栓塞症(PTE)的临床症状、体征具有相当的
不确定性 ,但如果临床医生对 PTE有较强的诊断意识 ,善于
进行识别 ,结合临床症状、体征 ,并合理安排进一步的影像学
检查可以协助明确诊断。胸部 X线平片常常是首选的初筛
检查手段 ,多有异常表现 ,但缺乏特异性。肺动脉造影目前
仍为 PTE诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有
侵入性 ,费用较高 ,而且有时其征象亦难于解释。随着无创
检查技术如 CT检查手段的日臻成熟 ,多数情况下已可明确
诊断 ,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
一、PTE的胸部 X线平片诊断
表现多缺乏特异性 ,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 ,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发
生肺梗死 ,可有特征性影像 ,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺
不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征
象 ,右下肺动脉干增宽或伴截断征 ,肺动脉段膨隆以及右心
室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭 X
线胸片不能确诊或排除 PTE ,但在提供疑似 PTE线索和除外
其他疾病方面 ,X线胸片具有重要作用。
二、PTE的肺动脉造影诊断
肺动脉造影(PAA)目前仍为 PTE诊断的“金标准”。选
择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉 ,快速注入碘造影剂 ,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到
血液动力学资料 ,被公认为是 PTE诊断的金标准。肺动脉造
影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程 ,同时也是介
入治疗的重要步骤 ,如机械消融或溶栓治疗 ,下腔静脉滤过
器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是: (1)疑难病例的
诊断与鉴别诊断 ,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤
等鉴别时; (2)拟作介入治疗或手术治疗者; (3)必须获得血
液动力学资料时。
1.适应证与禁忌证: 适应证: (1)同于常规肺动脉造影
适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT、 MRI及核素 V/ Q 不能
明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性 PTE外科
手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性 PTE介入治疗。(5)
需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌
证。对于 PTE患者还应注意以下几点: (1)大量咯血 ,肺内有
较多积血者。(2)严重肺功能不全 ,严重气憋2呼吸困难;严
重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液
影响影像分析者。(4)生命体征不稳定 ,低血压2休克状态
者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房
室有新鲜血栓 ,插管造影有可能使之脱落者。
2. PTE肺动脉造影的征象: (1)肺动脉腔内充盈缺损 ,可
存在于各级血管 ,呈偏心性或向心性 ,可骑跨于分支的双开
口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血
管完全阻塞 ,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血
管缺支 ,呈截断现象。(4)血流再分配 ,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。
(7)肺动脉高压征象 ,中心肺动脉增宽 ,段以下分支变细 ,右
心增大。对于急性 PTE新鲜血栓与慢性 PTE的陈旧血栓造
影征象的鉴别是困难的 ,相对鉴别要点如下: (1)急性 PTE征
象: ①腔内充盈缺损 ,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象 ,电
影检查呈现漂浮征是其特点; ②血管完全阻塞 ,新鲜血栓的
完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状 ,血管径稍增粗; ③肺灌注
期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。
(2)慢性 PTE征象: ①血管壁的不规则增厚 , ②管腔呈不同
程度狭窄 ,或 ③完全闭塞 ,管腔稍变细 , ④血流再分配 ,未受
累及血管增粗、扭曲 , ⑤陈旧性肺梗塞 , ⑥肺动脉高压征象。
急性与慢性 PTE影像学征象大多是相对的 ,应根据临床
病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。
新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在 ,为鉴别带来困难。
3.肺动脉造影诊断 PTE的评价:肺动脉造影诊断 PTE的
敏感性及特异性均在 96 %以上 ,在 PTE临床诊断上始终是
“金标准” ,是最终的依据 ......
作者单位:100037 北京,中国医学科学院阜外心血管病医院
肺动脉血栓栓塞症的 X线影像学诊断
戴汝平 曹程
肺动脉血栓栓塞症(PTE)的临床症状、体征具有相当的
不确定性 ,但如果临床医生对 PTE有较强的诊断意识 ,善于
进行识别 ,结合临床症状、体征 ,并合理安排进一步的影像学
检查可以协助明确诊断。胸部 X线平片常常是首选的初筛
检查手段 ,多有异常表现 ,但缺乏特异性。肺动脉造影目前
仍为 PTE诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有
侵入性 ,费用较高 ,而且有时其征象亦难于解释。随着无创
检查技术如 CT检查手段的日臻成熟 ,多数情况下已可明确
诊断 ,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
一、PTE的胸部 X线平片诊断
表现多缺乏特异性 ,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 ,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发
生肺梗死 ,可有特征性影像 ,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺
不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征
象 ,右下肺动脉干增宽或伴截断征 ,肺动脉段膨隆以及右心
室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭 X
线胸片不能确诊或排除 PTE ,但在提供疑似 PTE线索和除外
其他疾病方面 ,X线胸片具有重要作用。
二、PTE的肺动脉造影诊断
肺动脉造影(PAA)目前仍为 PTE诊断的“金标准”。选
择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉 ,快速注入碘造影剂 ,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到
血液动力学资料 ,被公认为是 PTE诊断的金标准。肺动脉造
影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程 ,同时也是介
入治疗的重要步骤 ,如机械消融或溶栓治疗 ,下腔静脉滤过
器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是: (1)疑难病例的
诊断与鉴别诊断 ,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤
等鉴别时; (2)拟作介入治疗或手术治疗者; (3)必须获得血
液动力学资料时。
1.适应证与禁忌证: 适应证: (1)同于常规肺动脉造影
适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT、 MRI及核素 V/ Q 不能
明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性 PTE外科
手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性 PTE介入治疗。(5)
需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌
证。对于 PTE患者还应注意以下几点: (1)大量咯血 ,肺内有
较多积血者。(2)严重肺功能不全 ,严重气憋2呼吸困难;严
重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液
影响影像分析者。(4)生命体征不稳定 ,低血压2休克状态
者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房
室有新鲜血栓 ,插管造影有可能使之脱落者。
2. PTE肺动脉造影的征象: (1)肺动脉腔内充盈缺损 ,可
存在于各级血管 ,呈偏心性或向心性 ,可骑跨于分支的双开
口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血
管完全阻塞 ,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血
管缺支 ,呈截断现象。(4)血流再分配 ,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。
(7)肺动脉高压征象 ,中心肺动脉增宽 ,段以下分支变细 ,右
心增大。对于急性 PTE新鲜血栓与慢性 PTE的陈旧血栓造
影征象的鉴别是困难的 ,相对鉴别要点如下: (1)急性 PTE征
象: ①腔内充盈缺损 ,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象 ,电
影检查呈现漂浮征是其特点; ②血管完全阻塞 ,新鲜血栓的
完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状 ,血管径稍增粗; ③肺灌注
期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。
(2)慢性 PTE征象: ①血管壁的不规则增厚 , ②管腔呈不同
程度狭窄 ,或 ③完全闭塞 ,管腔稍变细 , ④血流再分配 ,未受
累及血管增粗、扭曲 , ⑤陈旧性肺梗塞 , ⑥肺动脉高压征象。
急性与慢性 PTE影像学征象大多是相对的 ,应根据临床
病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。
新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在 ,为鉴别带来困难。
3.肺动脉造影诊断 PTE的评价:肺动脉造影诊断 PTE的
敏感性及特异性均在 96 %以上 ,在 PTE临床诊断上始终是
“金标准” ,是最终的依据 ......
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