人工肝治疗肝衰竭.ppt
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参见附件(372KB)。
人工肝治疗肝衰竭
研究进展
南昌市第九医院
南昌大学附属感染病医院
何金秋
目录
* 人工肝概述
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝作用和研究现状
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
* 非生物型：(血液透析、血液滤过、血液/血浆灌液、血液置换、持续缓慢血液滤过透析)
* 生物型：全肝、肝组织片、培养肝细胞肝细胞微粒、肝生物活性与生物合成材料结合、组装而成的体外循环装置。
* 混合型：生物型与非生物型结合
人工肝的分型(据日本学者分型)
分型主要技术 功能
Ⅰ型(非生物型) 血液透析以解毒为主
血液血浆灌流
血液透析滤过
Ⅱ型(中间型) 血浆置换 去除毒性物质
交换输血 补充生物活性物质
肝灌流
Ⅲ型(生物型) 体外生物反应器 具有肝特异性解毒
体外植入肝细胞等 生物合成及转化功能
Ⅳ型(杂交型)Ⅳ型与Ⅰ型、Ⅱ型混合Ⅳ型与Ⅰ型、Ⅱ型功能
人工肝在治疗肝衰竭中的作用
* 清除毒性代谢产物
* 提供生物活性物质
* 纠正代谢紊乱
* 防治并发症
* 肝移植术前准备和术后支持
* 适合我国国情
近期各型人工肝脏的临床疗效
近期各型人工肝脏的临床疗效
我国人工肝研究的现状
目录
* 人工肝概述
* 人工肝治疗肝衰竭的基本原理
* 非生物型人工肝作用和研究现状
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
人工肝治疗肝衰竭的主要目标
* 1、清除肝衰竭蓄积的毒素，包括蛋白结合和水溶性毒素，以防止出现HRS、DIC 和脑水肿。
* 2、清除导致继发性肝损伤和MODS的毒素，细胞因子和炎性介质。
肝衰竭合并SIRS、MODS发病机理
目录
* 人工肝概述
* 人工肝治疗肝衰竭的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究现状
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
常用非选择型人工肝技术
人工肝技术清除的毒素
⑴ 持续缓慢式血液净化疗法
* 针对多器官功能不全等严重并发症，以及心功能衰竭、浮肿等一系列循环系统功能不稳定的病人，通过极为缓慢的体外循环来纠正体液、去除血液中的有害物质，从而改善全身状况的一种高效治疗法。
* 通常进行连续10-72小时(最长3个月)的持续治疗。
持续缓慢式血液净化的优点
* 因体外循环量少、循环速度缓慢、所以对于循环动态的影响小，适用于重症病人和儿童。
* 不仅可去除血浆中的有害物质，更可广范围地去除组织中的炎性介质。
* 可维持身体机能。
* 水分、电解质、酸碱平衡的纠正极为温和。
持续缓慢式血液净化法根据血
液通路的不同，可广义上分为以下种类
AV动脉出血→静脉回血 VV 静脉出血→静脉回血
CHF：CAVHF=CAVH或CVVHF=CVVH....持续缓慢血液滤过
CHD：CAVHD或CVVHD.......................持续缓慢血液透析
CHDF：CAVHD或CVVHDF....................持续缓慢滤过透析
⑵ 血浆置换
该技术是在选择性PE基础上发展起来的。以胆红质、胆汁酸为代表的白蛋白结合毒素蓄积(高胆红质血症)与以凝血酶原、纤维蛋白为代表的凝血因子减少(低凝血状态)是肝衰竭的主要特征。而在血浆蛋白的成份中多数凝血因子分子量较白蛋白大，与球蛋白和脂蛋白相接近。根据以上特点，已设计研制出一种人工肝专用膜(EVACURE)膜的血浆分离器，这种膜的溶质通透性能介于血浆分离器和滤过器之间，具有以下特点：
1.选择性交换：仅清除与肝衰竭相关的蛋白结合毒素，保留肝衰竭匮乏的凝血因子和纤维蛋白原。
2.节省新鲜血浆补给量，可节省20%～40%FFP。
3.高度血液相容性：采用EVAL膜，是乙酸和醋酸溶液重合后得到的一种复合体，生物相容性优良，而且不需抗凝剂减少肝素用量，凝血因子和血小板接触反应轻微，降低了人工肝术后出血风险。
PDF是CHDF后稀释法的延续，只是将血滤器械换成EVACURE膜血浆分离器，用选择性血浆分离器做血浆透析滤过，后稀释液补充的是FFP，连续治疗8h或更长时间。
Plasma Dia-filtration (PDF)
* 通过一只膜型血浆分离器Evacure(r)
EC-2A (可乐丽)进行
* 进行时间：8小时
* 透析液：用于滤过型人工肾补液
* 置换液：新鲜冻干血浆20单位(1600ml)
25%白蛋白50ml
sublood-BD (置换液成品)
分子吸附再循环系统(MARS)是一种新型的人工肝支持解毒装置，是一种采用了特殊透析膜和含白蛋白的透析液的新型血液透析滤过装置 MARS的透析膜借鉴模仿了肝细胞对机体白蛋白结合毒素的解毒原理，是由一种与白蛋白类似的物质制成的仿生高通透性中空纤维膜。
目录
* 人工肝概述
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝作用现状和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA控制在20%～40%之间，血小板>50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；
(2)晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
(1)有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者；
(2)对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者；
(3)循环功能衰竭者；
(4)心脑梗塞非稳定期者；
(5)妊娠晚期。
连续性血液滤过透析(CHDF)在现代人工肝应用更为广泛，扩大了人工肝支持的适应征，适用于肝衰竭合并HRS、脑水肿、MODS等，缺点是不能清除与蛋白质结合的大分量毒素，因此CHDF和单纯血浆置换(PE)联合治疗，可以相得益彰、互补缺陷，是一种较为理想的人工肝治疗模式。
CHDF+PE联合治疗：
1992年日本学者Ogawa首先开展使用
1996年Yoshiba使用CHDF+PE治疗肝性脑病存活率达55%
2001年Hirasawa使用CHDF+PE治疗合并HE、脑水肿者存活率达50%
*CHDF+PE治疗方法：
△ CHDF+PE串联治疗：
1台血液净化仪器上加1个血浆分离器和1个血滤器串联起来同时进行，由于血液在体外循环时须流经2个滤器，血液动力学反应可能增加。
△ CHDF+PE序贯治疗：
1台血液净化仪，将CHDF和PE治疗序贯进行，治疗顺序根据病情而定，如果患者低凝血状态则先行PE治疗，后行CHDF治疗，如果患者以肾衰、脑水肿或肺水肿为主则先行CHDF治疗，后继PE治疗。
△ CHDF+PE并列治疗：
2台血液净化仪， CHDF治疗同时并列PE治疗，能达到快速清除体内毒素，纠正电解质和酸碱平衡失调，清除多余体液减轻脑水肿目的。
△ CHDF+PE缓慢血浆置换(SPE)
2台血液净化仪， CHDF与PE同时进行。SPE是指间断PE(3～4h)改为连续缓慢PE(8h以上)。
PE联合CHDF对肝功能的影响( x ± s)
PE联合CHDF对BUN、Cr的影响( x± s)
PE联合CHDF对细胞因子的影响( x± s)
PE联合CHDF对肝性脑的影响(例)
目录
* 人工肝发展简史
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
MELD概述
终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)是近年来新创立的判断晚期肝病病情的方法, 最初他是用于评估行经颈静脉肝内门体分流术( TIPS)后患者的生存率, 目前已被广泛应用于肝移植、终末期肝病患者预后、评估人工肝系统(artificial liver support system,ALSS)治疗重型肝炎方面的应用, 现认为M E L D模型可以有效的预测终末期肝病患者的预后, 能准确的反映病情的危急程度。
MELD的计算公式
MELD = 3.8Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln(INR)+9.6 Ln[Cr (mg/dL)]+6.4(病因: 胆汁性或乙醇性为0, 其他为1), 结果取四舍五入后的整数。
注：MELD积分越高说明患者病情越重, 预后越差, 生存率越低。
MELD与Child分级比较的优点
(1)MELD分级是由前瞻性分析统计资料所得, 因而具有更好的预测作用;
(2)MELD模型中无腹水、肝性脑病等主观性指标;
(3)MELD分值是连续的, 无上限和下限,能较好的区分出病情的轻重;
(4)MELD模型中使用的3个指标在各实验室之间差别并不是很大, 而且容易获取、可以重复测定。
人工肝治疗前后MELD各评分的变化(x±s)
* 分值 人工肝前 人工肝后 P值
* 10-19 12.30±5.60 8.60±3.6 P<0.01
* 20-29 22.30±7.68 16.30±6.60 P<0.01
* 30-39 31.40±6.44 26.05±3.06 P<0.05
* 40≥42.20±5.60 38.62±5.67 P<0.05
人工肝治疗对MELD各评分组预后的影响(x ±s)
死亡数病死率%
分组 例数治疗前预期 治疗后实际治疗前预期治疗后实际 P值
10-19 25 6 5 27.00 20.00 P<0.05
20-29 382923 76.00 60.50 P<0.01
30-39 574738 83.00 66.70 P<0.01
≥40444444 100 100 P>0.05
MEDL对人工肝治疗的指导
MELD分值可指导临床治疗决策：
MELD分值≥40分者因病情较重，肝细胞损害严重，预后难以逆转，故选择人工肝治疗要慎重；而MELD分值<40分，我们认为肝细胞还有一定的再生能力，为这些患者创造一个有利肝细胞再生良好的环境，应积极采用人工肝治疗。
目录
* 人工肝发展简史
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
生物人工肝的作用
生物型人工肝支持系统(Biological Liver Support System)作用：
1 具有生物合成和转化；
2 参与糖、脂肪、蛋白质、代谢分泌；
3 促进肝细胞生长作用的活性物质；
4 清除代谢产物。
生物型人工肝的组成
生物型人工肝的示意图
混合型生物型人工肝的作用特点
目录
* 人工肝发展简史
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
存在的问题
1 肝衰竭的病理生理和相关细胞因子的作用机制尚未完全阐明；
2 生物型人工肝的细胞数量、功能状况及生物材料有待于深入研究；
3 肝衰竭国内和国外的诊断标准不统一；
4 不同的肝衰竭病因，预后悬殊；
5 尚不清楚肝衰竭时最需要解决的问题是什么？
展望和对策
1 进一步加强肝衰竭病理生理、发病机制的研究，为人工肝治疗提供依据；......（后略) ......
人工肝治疗肝衰竭
研究进展
南昌市第九医院
南昌大学附属感染病医院
何金秋
目录
* 人工肝概述
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝作用和研究现状
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
* 非生物型：(血液透析、血液滤过、血液/血浆灌液、血液置换、持续缓慢血液滤过透析)
* 生物型：全肝、肝组织片、培养肝细胞肝细胞微粒、肝生物活性与生物合成材料结合、组装而成的体外循环装置。
* 混合型：生物型与非生物型结合
人工肝的分型(据日本学者分型)
分型主要技术 功能
Ⅰ型(非生物型) 血液透析以解毒为主
血液血浆灌流
血液透析滤过
Ⅱ型(中间型) 血浆置换 去除毒性物质
交换输血 补充生物活性物质
肝灌流
Ⅲ型(生物型) 体外生物反应器 具有肝特异性解毒
体外植入肝细胞等 生物合成及转化功能
Ⅳ型(杂交型)Ⅳ型与Ⅰ型、Ⅱ型混合Ⅳ型与Ⅰ型、Ⅱ型功能
人工肝在治疗肝衰竭中的作用
* 清除毒性代谢产物
* 提供生物活性物质
* 纠正代谢紊乱
* 防治并发症
* 肝移植术前准备和术后支持
* 适合我国国情
近期各型人工肝脏的临床疗效
近期各型人工肝脏的临床疗效
我国人工肝研究的现状
目录
* 人工肝概述
* 人工肝治疗肝衰竭的基本原理
* 非生物型人工肝作用和研究现状
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
人工肝治疗肝衰竭的主要目标
* 1、清除肝衰竭蓄积的毒素，包括蛋白结合和水溶性毒素，以防止出现HRS、DIC 和脑水肿。
* 2、清除导致继发性肝损伤和MODS的毒素，细胞因子和炎性介质。
肝衰竭合并SIRS、MODS发病机理
目录
* 人工肝概述
* 人工肝治疗肝衰竭的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究现状
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
常用非选择型人工肝技术
人工肝技术清除的毒素
⑴ 持续缓慢式血液净化疗法
* 针对多器官功能不全等严重并发症，以及心功能衰竭、浮肿等一系列循环系统功能不稳定的病人，通过极为缓慢的体外循环来纠正体液、去除血液中的有害物质，从而改善全身状况的一种高效治疗法。
* 通常进行连续10-72小时(最长3个月)的持续治疗。
持续缓慢式血液净化的优点
* 因体外循环量少、循环速度缓慢、所以对于循环动态的影响小，适用于重症病人和儿童。
* 不仅可去除血浆中的有害物质，更可广范围地去除组织中的炎性介质。
* 可维持身体机能。
* 水分、电解质、酸碱平衡的纠正极为温和。
持续缓慢式血液净化法根据血
液通路的不同，可广义上分为以下种类
AV动脉出血→静脉回血 VV 静脉出血→静脉回血
CHF：CAVHF=CAVH或CVVHF=CVVH....持续缓慢血液滤过
CHD：CAVHD或CVVHD.......................持续缓慢血液透析
CHDF：CAVHD或CVVHDF....................持续缓慢滤过透析
⑵ 血浆置换
该技术是在选择性PE基础上发展起来的。以胆红质、胆汁酸为代表的白蛋白结合毒素蓄积(高胆红质血症)与以凝血酶原、纤维蛋白为代表的凝血因子减少(低凝血状态)是肝衰竭的主要特征。而在血浆蛋白的成份中多数凝血因子分子量较白蛋白大，与球蛋白和脂蛋白相接近。根据以上特点，已设计研制出一种人工肝专用膜(EVACURE)膜的血浆分离器，这种膜的溶质通透性能介于血浆分离器和滤过器之间，具有以下特点：
1.选择性交换：仅清除与肝衰竭相关的蛋白结合毒素，保留肝衰竭匮乏的凝血因子和纤维蛋白原。
2.节省新鲜血浆补给量，可节省20%～40%FFP。
3.高度血液相容性：采用EVAL膜，是乙酸和醋酸溶液重合后得到的一种复合体，生物相容性优良，而且不需抗凝剂减少肝素用量，凝血因子和血小板接触反应轻微，降低了人工肝术后出血风险。
PDF是CHDF后稀释法的延续，只是将血滤器械换成EVACURE膜血浆分离器，用选择性血浆分离器做血浆透析滤过，后稀释液补充的是FFP，连续治疗8h或更长时间。
Plasma Dia-filtration (PDF)
* 通过一只膜型血浆分离器Evacure(r)
EC-2A (可乐丽)进行
* 进行时间：8小时
* 透析液：用于滤过型人工肾补液
* 置换液：新鲜冻干血浆20单位(1600ml)
25%白蛋白50ml
sublood-BD (置换液成品)
分子吸附再循环系统(MARS)是一种新型的人工肝支持解毒装置，是一种采用了特殊透析膜和含白蛋白的透析液的新型血液透析滤过装置 MARS的透析膜借鉴模仿了肝细胞对机体白蛋白结合毒素的解毒原理，是由一种与白蛋白类似的物质制成的仿生高通透性中空纤维膜。
目录
* 人工肝概述
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝作用现状和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA控制在20%～40%之间，血小板>50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；
(2)晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
(1)有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者；
(2)对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者；
(3)循环功能衰竭者；
(4)心脑梗塞非稳定期者；
(5)妊娠晚期。
连续性血液滤过透析(CHDF)在现代人工肝应用更为广泛，扩大了人工肝支持的适应征，适用于肝衰竭合并HRS、脑水肿、MODS等，缺点是不能清除与蛋白质结合的大分量毒素，因此CHDF和单纯血浆置换(PE)联合治疗，可以相得益彰、互补缺陷，是一种较为理想的人工肝治疗模式。
CHDF+PE联合治疗：
1992年日本学者Ogawa首先开展使用
1996年Yoshiba使用CHDF+PE治疗肝性脑病存活率达55%
2001年Hirasawa使用CHDF+PE治疗合并HE、脑水肿者存活率达50%
*CHDF+PE治疗方法：
△ CHDF+PE串联治疗：
1台血液净化仪器上加1个血浆分离器和1个血滤器串联起来同时进行，由于血液在体外循环时须流经2个滤器，血液动力学反应可能增加。
△ CHDF+PE序贯治疗：
1台血液净化仪，将CHDF和PE治疗序贯进行，治疗顺序根据病情而定，如果患者低凝血状态则先行PE治疗，后行CHDF治疗，如果患者以肾衰、脑水肿或肺水肿为主则先行CHDF治疗，后继PE治疗。
△ CHDF+PE并列治疗：
2台血液净化仪， CHDF治疗同时并列PE治疗，能达到快速清除体内毒素，纠正电解质和酸碱平衡失调，清除多余体液减轻脑水肿目的。
△ CHDF+PE缓慢血浆置换(SPE)
2台血液净化仪， CHDF与PE同时进行。SPE是指间断PE(3～4h)改为连续缓慢PE(8h以上)。
PE联合CHDF对肝功能的影响( x ± s)
PE联合CHDF对BUN、Cr的影响( x± s)
PE联合CHDF对细胞因子的影响( x± s)
PE联合CHDF对肝性脑的影响(例)
目录
* 人工肝发展简史
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
MELD概述
终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)是近年来新创立的判断晚期肝病病情的方法, 最初他是用于评估行经颈静脉肝内门体分流术( TIPS)后患者的生存率, 目前已被广泛应用于肝移植、终末期肝病患者预后、评估人工肝系统(artificial liver support system,ALSS)治疗重型肝炎方面的应用, 现认为M E L D模型可以有效的预测终末期肝病患者的预后, 能准确的反映病情的危急程度。
MELD的计算公式
MELD = 3.8Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln(INR)+9.6 Ln[Cr (mg/dL)]+6.4(病因: 胆汁性或乙醇性为0, 其他为1), 结果取四舍五入后的整数。
注：MELD积分越高说明患者病情越重, 预后越差, 生存率越低。
MELD与Child分级比较的优点
(1)MELD分级是由前瞻性分析统计资料所得, 因而具有更好的预测作用;
(2)MELD模型中无腹水、肝性脑病等主观性指标;
(3)MELD分值是连续的, 无上限和下限,能较好的区分出病情的轻重;
(4)MELD模型中使用的3个指标在各实验室之间差别并不是很大, 而且容易获取、可以重复测定。
人工肝治疗前后MELD各评分的变化(x±s)
* 分值 人工肝前 人工肝后 P值
* 10-19 12.30±5.60 8.60±3.6 P<0.01
* 20-29 22.30±7.68 16.30±6.60 P<0.01
* 30-39 31.40±6.44 26.05±3.06 P<0.05
* 40≥42.20±5.60 38.62±5.67 P<0.05
人工肝治疗对MELD各评分组预后的影响(x ±s)
死亡数病死率%
分组 例数治疗前预期 治疗后实际治疗前预期治疗后实际 P值
10-19 25 6 5 27.00 20.00 P<0.05
20-29 382923 76.00 60.50 P<0.01
30-39 574738 83.00 66.70 P<0.01
≥40444444 100 100 P>0.05
MEDL对人工肝治疗的指导
MELD分值可指导临床治疗决策：
MELD分值≥40分者因病情较重，肝细胞损害严重，预后难以逆转，故选择人工肝治疗要慎重；而MELD分值<40分，我们认为肝细胞还有一定的再生能力，为这些患者创造一个有利肝细胞再生良好的环境，应积极采用人工肝治疗。
目录
* 人工肝发展简史
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
生物人工肝的作用
生物型人工肝支持系统(Biological Liver Support System)作用：
1 具有生物合成和转化；
2 参与糖、脂肪、蛋白质、代谢分泌；
3 促进肝细胞生长作用的活性物质；
4 清除代谢产物。
生物型人工肝的组成
生物型人工肝的示意图
混合型生物型人工肝的作用特点
目录
* 人工肝发展简史
* 人工肝的基本原理
* 非生物型人工肝的作用和研究进展
* 合理选择人工肝组合
* MELD在人工肝治疗肝衰竭的应用
* 生物人工肝研究进展
* 问题和展望
存在的问题
1 肝衰竭的病理生理和相关细胞因子的作用机制尚未完全阐明；
2 生物型人工肝的细胞数量、功能状况及生物材料有待于深入研究；
3 肝衰竭国内和国外的诊断标准不统一；
4 不同的肝衰竭病因，预后悬殊；
5 尚不清楚肝衰竭时最需要解决的问题是什么？
展望和对策
1 进一步加强肝衰竭病理生理、发病机制的研究，为人工肝治疗提供依据；......（后略) ......
附件资料：
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- 肠衰竭———概念、营养支持与肠粘膜屏障维护.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- QRS 波时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.pdf
- 实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(三)——第二节 心力衰竭.pdf
- 《慢性心力衰竭》郑琼莉，祝炜 编著.pdf
- 急性肾功能损伤与衰竭生物标志物.pdf
- 慢性肾衰竭护理教学查房ppt 免费版
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 常见非病毒性肝病所致的肝功能异常和衰竭.PDF
- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf