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    · 专题报告·

    幽门螺杆菌感染的一线及补救疗法

    夏华祥 _ 毛 振宇

    人类胃内H p 感染是胃炎的主要原因， 与9 0 %的消化性

    溃 疡 肴 藏并 且 是 胃 痛 的 始 动 因 素 之 一1 。 已 经 确 定 根 除 感

    染 解 决F 7 炎， 可以 治 愈 演 疡 阻 止胃 痛的 发 展 [ [ 2 1 。目 前, H p 感

    染的根除治疗已经成为临床的规范化治疗， 而且有几种有效

    的 疗法被推荐为 一线或补救疗法[ 3 . 4 1 现简要介绍如下。

    一 ‘ 一 线 推 荐 疗 法 一 1 . 铸剂三联疗法: 主要包括秘复合物( 特指胶体拘椽酸

    秘, C B S ) 、 甲硝哇和四环素( B U T ) ， 或阿莫西林( B M A ) 服用2

    周( 称为 经典三 联疗法) ， 是1 9 9 0 年就推荐的【 s a 1 o B u r 优于

    B M A ， 二者 的 根除率分别为8 4 %和7 3 % [ 8 ) ， 尽管如此秘剂

    为基础的经典三联疗法仍然是比较萦琐而且引起相当可观

    的副作用。

    2 . 质子泵抑制剂为基础的三联疗法: 质子泵抑制剂

    ( P P I ) 最早是由B e - b [ 等[ 9 1 提出的。此种疗法是在P P I 基础

    上加以厂 三种抗生素中的两种: 阿莫西林、 硝基咪哇类( 甲硝

    哇或替硝哇) 和大环内醋类( 克拉禅素、 阿奇霉素、 罗红霉素

    或 娜 旋 雄 素) [ 4 . ] 0 . 2 5 ] 。 尽 管 推 荐的P P I 为基础的 三 联疗法时

    间是7 天， 由于在人群中广泛流行的耐药问题使得经常延至

    1 4 天[ m . 刘 当 使用爪 十 硝基咪哇类时可使用减量克拉霉

    * ( 2 5 0 n g ) 1 ^ . 1 2 . 1 4 1 0 在一个国 际随机双盲 对照实验中， 7 8 7

    例患者随机接受P P I ( 奥美拉哇2 [ 1 - W . 日2 次) 和安慰剂或两

    利 咬 亢 生家每日2次， 共I 周: 甲硝哇( 4 0 0 m g ) ， 阿莫西林

    ( I 。 9 ) ， 克 拉祥素( 2 5 0 u , g 或5 0 0 m g ) 。已经证实奥美拉哇 +

    甲 硝哇和 克拉每素( 2 5 0 i n g 或， 刃 叫) 与奥美拉哇+ 阿莫西林

    + 克拉霉索5 0 0 m g， 都可以达到9 0 %以上的根除率， 而且只

    有极低的副作用。奥美拉哇+阿莫西林+甲硝哇或克拉霉

    素2 5 0 n , g 的 根 除 率 分 别为7 9 % 和8 4 % [ 1 2 1 0

    奥美拉哇是P P I 中最常被临床研究的。与含奥美拉噢

    的三联疗法相对照， 其他的P P I 类如兰索拉哇、 潘妥拉哇、 雷

    贝 拉哇以及埃索美拉哇等都呈现相似的根除率[ 3 , < , I s m l

    当使用H 2 受体拮抗剂( 雷尼替丁、 法莫替丁或尼扎替丁) 替

    代 三 联 疗 法 中 的P P I 时 ， 饰根 除 率 轻 度 下 降 [ [ 3 . 4 , 1 5 2 0 ] 3拘摊酸秘为基础的三联疗法: 雷尼替丁秘( R B ( ) 作为

    一种新型的杭酸剂具有特殊的理化特性， R B C具有比P P I 弱

    的抗酸作用. 但是作为秘剂具有更强的根除细菌的作用。与

    抗生 素 联 合恨 除H p 高 度 有效且安 全「 别。 含」 i B C 的 三 联疗

    法包括克拉霉素和阿莫西林或硝基咪睦类 显示出与P P I 三

    联相同甚至高于它的疗效[ [ 4 , 3 0 . 3 7 ] 。而且， 尽管延长疗程并不

    增加根除率[ [ 4 , 3 7 ] ， 却显示出 对于 耐药菌株比P P I 三 联更强的

    效果。

    二、 可选择的补救疗法

    在临床上高达2 0 %的病人应用一线疗法根除H p 失败。

    导致失败的原因包括病人的不顺从性， 对于处方药物的不充

    分的时间和剂量的治疗。另外， 特别指出的是. 细菌对硝基

    咪 哩类和 / 或大环内 酷类药物的耐药性[ 3 - 7 , 3 8 , 3 9 ] 。通常在发

    达国 家， 对甲硝哇耐药的H p 菌株的流行在2 0%一 6 0 %之

    间， 在发展中国家达5 0%一 9 0 %。更重要的是， 在过去1 0 年

    中 呈 上 升 趋势 [ }1 。 尽管H p 对克 拉祥素耐药的 流行趋 势

    相 对较慢( 通常巧 %) ， 这个比 率还是被证实在上升〔 4 3 ] 。 另

    外， 经济因家还应被考虑在内， 特别是在发展中国家， 克拉霉

    素和P P I 类许多病人不能承受或根本得不到[ 7 , } l 。由于这

    些 原因， 可 选 择的 补 救 疗 法 还 需要 进 一步 评价 〔 4 0 . M ] ( 表1 ) 0

    在以秘剂为基础的三联疗法加上一个P P I 或H 2 受体拮

    抗剂的四联疗法可以用作二线疗法( 表1 ) . l a h e i l 等” e l a 分

    析显示， 四联疗法含P I ， 的根除率为8 2 %( 2 6 例) ， 含1 1 2 受体

    拮 抗剂的 根除率为8 0 % ( 1 1 例) ) [ 3 5 1 ， 治疗的周期应限制于7

    天内 或更短， 延长周期( 1 4 天) 是不必要的[ m l。在过去的 几

    年内， 也有一些其他的有关四联组合的报道( 表I ) .

    峡喃噢酮在7 0年代的中国被广泛应用于十二指肠演疡

    的 治 疗「 7 5 1 。 它 根 除H p 的 有 效 率己 被 证 实， 大多 数 研 究证 实

    根除率超过8 0 % [ 4 ' 7 - 5 1 . 5 9 ] ( 表1 ) 0最近进行的中国的一个多

    中心临床研究， 萧树东等观察了一周吠喃哇酮为基础的不同

    三联疗法的根除率， 与奥美拉哇和阿莫西林组合为8 6 ， 与

    秘剂和克拉霉素组合为7 8 ， 与奥美拉哇和克拉霉素组合

    为6 9 % [ w 7 。 在这个研究中， 标准三联疗法的根除率为

    6 5 % I m ' o 左氧氛沙星和莫西沙星是新型的氛唾诺酮类抗生素， 具

    有广谱的抗菌活性。已被证实左氧氟沙星与雷贝拉哇和阿

    莫西林或替硝哇组合7 天疗法根除率高达0 0% [ 州。 类似的

    是， 莫西沙星4 0 0 m g 每日1 次+ 兰索拉哇3 f tg 每日卫 次十

    克拉霉素5 0 0 . g 日2 次的三联疗法也可达9 0 %的根除率。

    利福布丁是利福霉素的一种衍生物， 被广泛用于人类免

    疫缺陷病毒感染患者的鸟分枝杆菌的感染。近来， 这种药被

    作为一 种补 救疗法 用于 常 规治疗失败的 病人[ 6W 7 ( 表1 )

    作名笨任 : 香港大学玛丽医院生 华 8 Y 全 玉 麦 2 0 0 2 生8 ) 噬8 2 立 里旦 止 Y m l M e d 1 O p i n e A u a > d J 2 0 0 1 . V d 8 2 S u o a l me n

    衰1 可选择性治疗和补救治疗在无根治史患者和治疗失败患者中的效果

    F d 时间( 日) 根治率( 9 6 )

    9 2 ( 4 6 / 5 0 )

    9 0 ( 4 5 / 5 0 )

    0 0( 3 6 / 叨)

    8 5 ( 5 1 / 6 0 )

    9 0 ( 3 6 / 4 0 )

    8 8 ( 5 3 / 6 0 )

    8 2 ( 4 9 / 6 0 )

    肠( 1 9 3 1 1 2 5 )

    8 2 ( 4 9 / 6 0 )

    8 5 ( 5 1 / 印)

    9 0 ( 1 1 0 / 1 1 2 )

    9 0 ( 1 9 8 / 2 1 9 )

    9 3 ( 1 5 5 1 1 6 9 )

    肠( 5 0 / 阴)

    的( 7 4 / 8 3 )

    9 3 ( 7 4 / 即)

    9 5 ( 5 3 / 5 6 )

    困( 7 1 / 即)

    9 0 ( 5 4 / 翻)

     ......